Shivan tenía ocho meses cuando un pediatra en su ciudad natal de Erbil hizo un diagnóstico con consecuencias de gran alcance. Las manchas en la piel del niño se habían expandido rápidamente, se abrieron, aparecieron ampollas: no, esto no era eccema, el médico kurdo formado en Alemania lo sabía, esto era mucho peor. «Una cosa es segura», les dijo a los padres de Shivan, «tienen que salir de aquí».
Por ejemplo, en 1993, los padres de Shivan Hassan partieron del norte de Irak vía Turquía hacia los Países Bajos, en busca de ayuda médica para su hijo. En el centro de solicitantes de asilo de Limburgo fueron visitados por un dermatólogo de Groningen que inmediatamente vio lo que estaba pasando: la epidermólisis ampollosa (EB), una enfermedad genética en la que la piel es tan frágil que cada toque provoca heridas. «Su futuro está aquí», les dijo a los padres de Shivan. A otros solicitantes de asilo también les hubiera gustado escuchar ese mensaje, dice Shivan, mirando hacia atrás. ‘Pero fue difícil para mis padres. Pensaron que aquí habría una cura y que podríamos regresar con ella. De repente quedó claro que tenían que quedarse aquí, por mí.
Porque no había medicina, pero muy buena atención. Shivan ahora tiene 29 años, todas las mañanas una enfermera pasa de una hora y media a dos horas y media tratando todos los lugares de su cuerpo: quitando los vendajes, pinchando las ampollas, cubriendo las heridas nuevamente con material estéril, vendando todo nuevamente. Las infecciones acechan constantemente, el riesgo de cáncer de piel es alto.
Se mantiene notablemente alegre. ‘No es fácil’, dice, ‘pero tengo ganas de vivir y puedo poner las cosas en perspectiva. Eso lo hace soportable. Ahora que le colocaron una nueva córnea en su ojo derecho, de repente ve con tanta claridad que quería reunirse en un lugar donde podamos ver todo Ámsterdam. Los dedos de su mano izquierda han crecido juntos a causa de las cicatrices, al igual que algunos dedos de los pies. Pero a la derecha tiene los dedos separados quirúrgicamente y aunque también están vendados, rápidamente sube una foto de la vista a Instagram.
Cada trimestre acude al UMCG de Groningen para hacerse un chequeo, al centro especializado en enfermedades ampollosas, donde está disponible un equipo de quince especialistas, desde un cirujano plástico hasta un terapeuta de mano y un pedagogo reparador. La dermatóloga Marieke Bolling, jefa de ese equipo, dice que, de todos los expertos, probablemente ella sea la que menos importancia tiene para el curso de la enfermedad. «Puedo dar consejos sobre el cuidado de heridas, sobre el tratamiento de infecciones y trastornos malignos de la piel, pero la fragilidad de la piel no se puede cambiar».
Ahora eso puede estar a punto de cambiar, porque un nuevo fármaco asombrosamente simple está en camino, y Bolling tiene algo que ofrecer a pacientes como Shivan. Científicos de la Universidad de Stanford se han asociado con una empresa de biotecnología para desarrollar un ungüento genético que cierra las heridas de los pacientes con EB después de algunos usos. En su artículo de investigación, publicado en Medicina natural, describen los efectos en nueve pacientes, con edades comprendidas entre los 10 y los 36 años. Por la investigación de seguimiento, en 31 pacientes ya se han dado a conocer los resultados y parecen favorables. La compañía farmacéutica espera sacar la pomada al mercado pronto.
Bolling está entusiasmada: «Este es el primer tratamiento que combate la raíz del problema», dice. El profesor de transferencia de genes de Leiden, Rob Hoeben, está igualmente entusiasmado y califica los resultados como «bastante espectaculares», aunque todavía tiene dudas sobre los efectos a largo plazo.
‘Una forma muy desagradable de la enfermedad’
‘La peor enfermedad de la que nunca ha oído hablar’ es como las asociaciones de pacientes (internacionales) suelen referirse a la EB: condición desconocida, pocos pacientes, sin tratamiento, gran sufrimiento. La enfermedad tiene subtipos y variaciones genéticas, pero todos los pacientes comparten la misma característica hereditaria de su piel, que es tan delgada como las alas de una mariposa.
El nuevo ungüento está destinado a una pequeña proporción de pacientes que, como Shivan, tienen EB distrófica recesiva. En los Países Bajos esto afecta a cuarenta pacientes. Tienen ‘una forma muy desagradable de la enfermedad’, dice Bolling, que a veces afecta no solo a gran parte de la piel, sino también a las mucosas de la boca y el esófago, entre otras cosas, lo que les dificulta y les causa dolor al comer. Shivan también tiene una sonda PEG, dice, con la que los alimentos líquidos van directamente a su estómago. Ahora está acostumbrado al dolor constante, conoce a otros enfermos que necesitan morfina todos los días.
En pacientes con EB distrófica recesiva, las células de la piel no producen cierto tipo de colágeno debido a un defecto genético, por lo que la epidermis y la dermis no se adhieren correctamente. ‘La sutura entre esas dos capas de piel es una cadena de proteínas y estos pacientes carecen de eslabones importantes en ella’, explica Bolling. «Tan pronto como se tira de la cadena, lo que sucede con casi cada movimiento o toque, se rompe en pedazos y crea una ampolla o una herida».
Un paquete adicional de ADN
La pomada genética que ahora se ha probado contiene partículas de un virus del herpes, un virus al que le gusta infectar la piel. Las partículas se limpiaron en el laboratorio de sus contenidos patógenos (pueden causar herpes labial, entre otras cosas), después de lo cual se agregó un paquete de ADN. Después de aplicar el ungüento a la herida, las partículas del virus se arrastran hacia las células de la piel donde liberan el ADN que contiene el código del colágeno faltante.
El efecto es sorprendente, según los resultados del estudio. Medicina natural ver. En los pacientes con EB, un buen cuidado de la herida ayuda a que se cierren muchas áreas de la piel, pero eso suele ser temporal y es ese ciclo doloroso de cierre y apertura lo que lleva a la cicatrización. Después de aplicar el ungüento genético tres veces, las dieciocho heridas tratadas no solo se cerraron rápidamente sino que permanecieron así durante el período de estudio de tres meses. Solo un punto no cerró de inmediato, una herida en el pie que el paciente había sufrido durante cinco años. Después de una lubricación adicional con el ungüento, eso seguía siendo bueno, después de ocho meses, la herida aún estaba cerrada.
En el estudio de seguimiento, en 31 pacientes, dos tercios de las áreas tratadas se curaron por completo después de seis meses, en comparación con el 22 por ciento de las heridas sin pomada. Las biopsias de piel revelaron que las células de la piel pronto comenzaron a producir el colágeno faltante.
No hay cura, enfatiza Bolling: el paquete de ADN se introduce en las células de la piel donde estimula temporalmente la producción de colágeno, pero cuando los pacientes dejan de usar la pomada, el efecto desaparece. La piel se renueva cada dos o tres meses, por lo que hay que seguir tratándola, explica el profesor Hoeben.
Hoeben se pregunta si el efecto seguirá siendo fuerte a largo plazo. El mayor problema con la terapia génica es la inflamación, las reacciones del cuerpo a los virus extraños con sus paquetes de genes. Los pacientes con EB en los estudios no sufrieron esto, pero solo unas pocas heridas fueron tratadas con ungüento unas pocas veces. No está claro qué pasó después de eso. Hoeben: ‘Bien puede ser que el sistema inmunológico sea atacado la primera vez, pero después de algunas lubricaciones, las células de la piel en las que se han entregado esos paquetes de ADN se destruyen a un ritmo rápido. Ese podría ser el talón de Aquiles de este tratamiento, y eso debe analizarse cuidadosamente”.
La terapia génica puede curar la piel para siempre
Cuanto antes se comience con la pomada, mejor se pueden prevenir las complicaciones de la enfermedad, espera el dermatólogo Bolling. Para Shivan, la nueva medicina no cambiará drásticamente su vida, él espera que las muchas cicatrices en su piel ya no puedan repararse. Excepto con una forma aún experimental de terapia génica, en la que la piel parece curarse para siempre. Ese tratamiento se inició hace siete años. aplicado con éxito por primera vez en un niño sirio de 7 años, que sufría un dolor insoportable debido a ampollas y heridas abiertas en todo el cuerpo.
Un biólogo italiano de células madre logró que una parte de su piel volviera a estar sana en el laboratorio mediante la corrección genética de las células madre. Cambió el error de construcción en la fábrica de células de la piel, explica Hoeben, de modo que a partir de ahora todas las células seguirán produciendo la importante proteína adhesiva. El trozo de piel creció hasta una gran superficie, después de lo cual fue trasplantado por médicos alemanes. El niño todavía está bien. Shivan espera que en el futuro también se pueda hacer piel del laboratorio para él.
La investigación sobre esta técnica ahora se está realizando en todo el mundo, dice Bolling, con la advertencia de que el tratamiento es complicado, pesado y no adecuado para todos los pacientes. El nuevo ungüento es más fácil y cómodo para el paciente. Y puede estar disponible para más formas de la enfermedad, si otros genes involucrados en la EB también pueden introducirse en la piel a través de un virus.
¿Que traerá el futuro? La respuesta de Shivan llega rápidamente: felicidad. Tras años inciertos, ahora cuenta con un grupo cercano de amigos, con los que emprende todo tipo de cosas. El verano pasado incluso se fue de vacaciones y trajo consigo a una enfermera para el cambio de vendaje diario. Y nadie piensa que es patético. Cuando sus amigos lo llaman amablemente «mamá», él mismo se ríe más fuerte.
En cuanto le hayan operado también el segundo ojo, quiere tomar clases de manejo. ‘Ayuda esperar cosas bonitas, eso quita la mitad del dolor. No cambiaría con alguien que es saludable pero infeliz.’
La terapia génica en auge
Sanar las células enfermas reparando el ADN: después de décadas de investigación, esta técnica ha llegado al punto en que los pacientes se benefician de ella. En los Países Bajos se reembolsan ahora tres medicamentos genéticos, contra la leucemia, contra la grave enfermedad muscular AME y contra una forma hereditaria de ceguera. Este año se esperan ocho nuevas formas de terapia génica, según una visión general del Instituto de Salud, incluidos los medicamentos contra la hemofilia A y el linfoma no Hodgkin. Los medicamentos son extremadamente caros. Zolgensma, por ejemplo, el fármaco contra la AME, cuesta un millón de euros por paciente. La defensa de las compañías farmacéuticas es invariablemente que un tratamiento es suficiente: con la reparación del defecto genético en las células, se inicia el camino hacia la curación. Es cierto, dice el profesor Hoeben, que hay pacientes ciegos que ahora pueden volver a ver, pero aún así: «Las enfermedades intratables ahora se están convirtiendo en enfermedades inasequibles, y eso es irónico». Él espera que el ungüento contra EB también tenga un alto precio.