2,6 ila 3,7 milyar avro: France Assureurs’un yayınladığı son rakamlara göre, sosyal koruma dolandırıcılığının yıllık maliyeti bu. Veya Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Kuruluşlarının (Ocam) sağlık ve sosyal yardımlarda ödediği yardımların %5 ila %7’sine eşdeğeri. Bu, büyük çoğunluğun sağlık profesyonellerine atfedilebilecek astronomik bir miktardır: Aslında sağlık profesyonelleri, şüpheli dolandırıcılık miktarının %80’inden sorumlu olacaktır.
Siber araştırmacılar dolandırıcılara karşı 2.0
Büyük olduğu kadar sosyal güvenlik hesaplarının dengesine de zarar veren bu dolandırıcılıklarla nasıl mücadele edebiliriz? Konu, yakın zamanda özellikle çevrimiçi olmak üzere dolandırıcılığı tespit etme çabalarını artırdıklarını açıklayan Fransız yetkililer tarafından oldukça ciddiye alınıyor. Başarı da eksik değil: 2023’te Sağlık Sigortası, bir önceki yıla göre %50 daha yüksek bir miktar olan yaklaşık 466 milyon avroluk dolandırıcılığı tespit edip durduracaktı. Cesaret verici bir sonuç: “ Sağlık Sigortasının tüm dolandırıcılık konularında seferberliğinin meyvesi », geçen Mart ayında genel müdürü Thomas Fatôme’u karşıladı.
Sağlık otoritelerinin hedefleri bununla bitmiyor. Sağlık Sigortası, 2027 yılına kadar yılda 700 milyon avroluk dolandırıcılığı tespit edip önlemeyi hedefliyor. Bunu başarmak için kurum, özellikle sosyal dolandırıcılıkla mücadeleye adanmış 1.500 temsilcisine güvenebilecek. Ama aynı zamanda, adli polis yetkileriyle donatılmış, başıboş dolaşan 2.0 dolandırıcıları ve kalpazanları takip etmelerine ve sosyal ağlarda, çevrimiçi forumlarda ve Snapchat veya Telegram gibi hizmetlerde ipuçları alışverişinde bulunmalarına olanak tanıyan gerçek “siber soruşturmacılar” tugaylarında da var.
Nispeten yeni olmasına rağmen, plan köklü görünüyor: “Sigortalı, dolandırıcılara geri ödeme fiyat listesini gönderir, ortak sigorta tanımlayıcılarını, kimlik belgesini, Vitale’sini ve üçüncü taraf ödeme kartını sağlar ve anonim kişileri her şeyi halleder”, Sigorta Dolandırıcılığıyla Mücadele Dairesi (Alfa) müdürü L’Argus de l’assurance Maxence Bizien, bunun özellikle hayali eylemler için faturalar düzenlendiğini açıklıyor. Hileli tazminatın sigortalının hesabına geçmesinin ardından tamamlayıcı sigorta kapsamındaki tutarın yarısı dolandırıcılara ödeniyor. Herkes kazanır… Sosyal Güvenlik hariç.
Üçüncü taraf ödemesine ilişkin çetrefilli soru
2019’da yürürlüğe giren ve poliçe sahiplerinin ön ödeme yapmadan dişçilik, optik veya odyoloji gibi belirli hizmetlerden tam olarak yararlanmasına olanak tanıyan %100 sağlık reformu bu durumu daha da kötüleştirdi. Galéa aktüeryal firmasından Alexandre Eby’nin Ocam için şunları söylemesine neden olan faktörler bir arada: ” Risk maliyetindeki artış, nüfusun yaşlanması ve çeşitli ücret transferleri nedeniyle dengelerin bozulmasıyla karşı karşıya kalan üçüncü taraf ödeme dolandırıcılığına karşı mücadele, gerçek bir yönlendirme kolu haline geliyor “. Böyle bir yönetimi gerçekleştirmek için hala insani, maddi veya teknolojik araçlara ihtiyacımız var…
Hangi anlamlardan bahsediyoruz? Özellikle avans giderleri konusunda yeni teklifler ortaya çıkıyor. Bu nedenle, örneğin Arkéa bankası (“sağlık avansı kartı”) veya sigorta şirketi Axa tarafından sağlık masraflarına özel sanal ödeme kartıyla kaydileştirilmiş kartlar sunulmaktadır. Hastalar ve poliçe sahipleri için pratik olan bu kaydileştirilmiş ödeme yöntemleri, ancak poliçe sahiplerinin haklarını ve garantilerini sorgulamaz; dolayısıyla tamamlayıcı tarafların fazla ödeme yapmasını engellemeyi mümkün kılmazlar. Aynı şekilde, bu kaydi kartlar, Ocam’a gönderilmesi gereken fatura sorununu da çözmüyor ve gördüğümüz gibi, her türden dolandırıcı için bir boşluk veya tercih edilen bir giriş noktası teşkil ediyor.
Yönlendirilmiş ödeme, dolandırıcılığa karşı basit ve yenilikçi bir çözüm
Yönlendirilmiş ödeme çözümleri bu ikili zorluğa yanıt veriyor. Kamuoyunun henüz pek bilmediği bu hizmetler, harcamanın nedeninin ya da işleme konu olan ürün ya da hizmetin kesin kategorisinin (bu örnekte sağlık harcaması) kontrol edilerek işlem yapılmasına olanak sağlayan hizmetlerdir. Tamamlayıcı sağlık sigortasına düşen payı doğrudan ödeyerek, örneğin MoneyTrack tarafından önerilen yönlendirilmiş ödeme, yönetim maliyetlerini azaltır, poliçe sahipleriyle ilişkileri dijitalleştirir ve her şeyden önce fazla ödemelerin ve dolandırıcılığın etkili bir şekilde azaltılmasını mümkün kılar. Daha az fatura, dolayısıyla daha az dolandırıcılık: Denklem basit ve hem poliçe sahipleri hem de Ocam için faydalı. Sosyal Güvenlik dolandırıcılığının boyutu göz önüne alındığında, kısa vadede yaygınlaşabilecek yenilikçi ve dijital bir çözüm.
