Los “never events”: Una realidad preocupante en cirugía
Los **”never events”** son incidentes graves en cirugía que, idealmente, no deberían ocurrir nunca. Según una **investigación europea** realizada por el asegurador hospitalario Relyens, se estima que representan **3 % de las cirugías programadas**, afectando principalmente a las áreas de cirugía **ortopédica**, **ginecológica** y **visceral**. La pregunta que surge es: ¿para qué sirven las **check lists** diseñadas para aumentar la **seguridad** en el quirófano si, sorprendentemente, una encuesta realizada en el AP-HP reveló que un **tercio** de ellas estaban incompletas?.
¿Cuáles son los “never events” más comunes?
De acuerdo a la misma investigación de Relyens, se identificaron **339 “never events”** en más de **10,000 incidentes** analizados en cuatro países europeos (Francia, España, Italia y Alemania). De estos, se descubrió que el **35 %** está relacionado con el **olvido de material** (como un embout de sonda o una compresa olvidada). Por otro lado, un **16 %** es resultado de errores de procedimiento, como realizar una intervención del lado equivocado, muchas veces debido a fallas de **coordinación** durante la preparación quirúrgica.
Los otros porcentajes son alarmantes: un **20 %** de los “never events” involucran **quemaduras** a los pacientes, y un **17 %** se relaciona con protesías o implantes inadecuados. También se observan errores médicos que representan un **10 %**, como la **infección** por la administración de un medicamento erróneo. Finalmente, un **2 %** corresponde a errores del paciente, tales como muestras mal identificadas.
En términos económicos, el costo de los “never events” en 2023 ascendió a **11,4 millones de euros**, reflejando una carga de **36,000 euros** en promedio por evento, cifra que puede aumentar hasta **600,000 euros** en casos más serios.
Gravedad de los “never events”
Más de la mitad de los casos de “never events” son considerados de gravedad **media**, lo que produce **complicaciones evitables** y un alargamiento del proceso de atención. Un **25 %** se clasifica como de gravedad **alta**, que en ocasiones puede resultar mortal. Se han definido cuatro niveles de gravedad:
- 19 % con un impacto bajo, donde el incidente es detectado a tiempo y no causa daño permanente.
- 55 % con gravedad media, que implica complicaciones y una extensión del tratamiento.
- 19 % que son casos de alta gravedad y secuelas funcionales permanentes.
- 8 % que culminan en la muerte del paciente, un resultado que es inaceptable en cualquier circunstancia.
Mayor riesgo en cirugía programada
Es sorprendente que el **84 %** de los “never events” ocurran durante operaciones **programadas**, que se asumían como las más seguras. Este fenómeno podría explicarse porque la rutina tiende a disminuir la **vigilancia** del personal, mientras que las intervenciones de emergencia demandan y concentran toda la atención del equipo médico.
Las especialidades con mayor incidencia de “never events” incluyen la **cirugía ortopédica** (32 %), donde la mayoría de los incidentes están relacionados con el material o el tipo de procedimiento; la **ginecología-obstetricia** (20 %) por olvidos durante cesáreas, y la cirugía **visceral** (15 %) por errores de localización.
Errores colectivos más que individuales
Es importante destacar que estos incidentes no son simplemente el resultado de fallos individuales o falta de competencia, sino que reflejan una **falla sistémica** en el sistema de salud. Las **razones** detrás de estos “never events” incluyen la implementación inconsistente de protocolos y una cultura de seguridad que aún no está arraigada. La **inteligencia artificial** podría jugar un papel en mejorar el llenado de las check lists para garantizar su uso efectivo.
La situación en Francia
En Francia, las check lists a menudo son vistas como un mero cumplido administrativo y, en ciertos casos, pueden resultar **simbolicas** o **básicas**. Según la **Alta Autoridad de Sanidad (HAS)**, a pesar de las mejoras en la herramienta de seguridad en el quirófano, un estudio reciente reveló que un **tercio** de las check lists aún se completan de manera incompleta. Esto significa que alrededor de **60,000 pacientes** carecieron de la **seguridad óptima** durante sus operaciones. Philippe Cabarrot, un experto en seguridad de salud, ha señalado que más del **90 %** de los eventos adversos graves están relacionados con un mal funcionamiento de la check list.
La problemática de los “never events” revela una necesidad urgente de mejorar los protocolos de seguridad en el entorno quirúrgico. La implementación efectiva de las check lists y la formación continua del personal son pasos cruciales para minimizar estos incidentes. La conciencia y la responsabilidad compartida en los equipos de salud son vitales para garantizar la seguridad del paciente, haciendo de la cirugía un procedimiento más seguro para todos.
About the Author
