Buna kişisel bir hikaye ile başlıyorum. Annem uzun yıllar New York City devlet okulunda öğretmenlik yaptı. Okul sistemine katıldığında, anlaşmanın bir parçası olarak, emekli olduğunda, geleneksel Medicare planlarının masraflarının çoğu, sendikası ve belediye tarafından karşılanacaktı. Şimdiye kadar, çok iyi. Ancak, şimdi şehir, para biriktirmek için, devlet okulu öğretmenleri de dahil olmak üzere tüm emeklilerini taşıyor. Medicare Advantage planına.
(Medicare’in ne olduğunu veya geleneksel Medicare ile Medicare Advantage arasındaki farkı bilmiyorsanız, merak etmeyin – pek çok insan bilmiyor. Birazdan açıklayacağım.)
Pek çok şehir emeklisi bu geçişten memnun değil – ve aslında, mahkemede bununla mücadele ediyor son birkaç yıldır. Neden? Çünkü, diğer şeylerin yanı sıra, Avantaj planları, sağlık sigortası şirketlerine sigorta kapsamını reddetmek için çok daha fazla güç verir ve bu retler, tıbbi personel yerine tahmine dayalı algoritmik araçlara dayalıdır.
Peki Medicare nedir?
Medicare Advantage’ı anlamak için biraz arka plan bilmek yardımcı olabilir. (Bana bağlı kalın; bunlar, sonunda bilmeniz gerekeceğini umduğunuz şeylerdir.) Medicare, bir devlet tarafından yürütülen sağlık sigortası programı 1965 yılında, artık işverenler tarafından karşılanmayan ve genellikle özel sigortacılar tarafından çok büyük bir risk olarak görülen 65 yaş üstü kişilerin bakımını finanse etmeye yardımcı olmak için kurulmuştur. Çalışanların maaş çeklerinden çekilen ve işverenler tarafından eşleştirilen vergilerle finanse edildi. Ve sağlık hizmetlerinin fiyatındaki günümüzdeki atmosferik artışlarla birlikte, günümüz yaşlılarının çoğu için bir zorunluluk haline geldi.
Tüm hükümet programları gibi Medicare de en hafif tabirle karmaşıktır. Yıllık vergilerinizi ödemekte sorun yaşadığınızı mı düşünüyorsunuz? Medicare ile nasıl başa çıkacağınızı bulmaya çalışın. Hastaneye yatırma işlemlerini yürüten Medicare A, doktorlara yapılan ödemeleri yöneten (ve yıllık ücreti olan) Medicare B, ilaçları yöneten (ve ücretsiz olmayan) Medicare D ve diğer bazı ücretli alfabetik Medicare programları vardır. Ancak tüm komplikasyonlara ve ekstra ücretlere rağmen, Medicare, 65 yaşını geçecek kadar şanslıysanız, bir doktora gidip tedavi olmaya paranızın yetmesi gerektiği anlamına gelir.
Gözler parlıyor mu? Bekle – şimdi Medicare Advantage ve algoritmalarına gireceğiz.
Tahmin edebileceğiniz gibi, sağlık sigortası şirketleri geleneksel Medicare’e pek düşkün değil. Medicare B ve programın diğer ücretli yönlerini halletmelerine rağmen, hizmetler için ne kadar ücret talep edebilecekleri ve doktorların bakım önerileri üzerinde ne kadar güçleri olduğu konusunda hükümet düzenlemeleri ve kuralları ile sınırlıdırlar. Böylece 1997’de Medicare Advantage (Medicare Part C olarak da bilinir) yaratıldı.
Medicare Advantage, özel bir sigorta şirketinin Medicare yardımlarınızın hastane kısmı, doktor kısmı, ilaç kısmı ve diğer tüm kısımları gibi tüm kısımlarının kontrolünün verildiği anlamına gelir. Avantajın avantajları vardır, en azından ilk başta – size hükümet programlarından daha ucuza mal olur, başa çıkması daha kolaydır (çünkü tek bir varlıktır) ve aktif, kaygısız gri saçlıları gösteren gerçekten harika reklamlar vardır. golf oynayan, tatil yapan, torunlarına sarılan insanlar – sağlık hizmetlerinin sorumluluğunu Big Health Insurance, Inc.’e devrettikleri için çok mutlular.
Bununla birlikte, Medicare Advantage programınızı yürüten bir sigorta şirketi ödemeler üzerinde daha fazla kontrole sahip olduğu için, sizden ve doktorlarınızdan kontrol dışında hemen hemen her şey için önceden onay almanızı talep edebilir. Ve ne kadar az prosedür için ödeme yapması gerekiyorsa, o kadar fazla kar tutabileceğinden, mümkün olduğu kadar çok prosedürü reddetmek için güçlü bir teşvik vardır.
Hangi bakıma ihtiyacınız olduğuna kim karar veriyor?
yakın tarihli bir göre tıp dergisi tarafından rapor İstatistik, sigorta şirketleri, Medicare Advantage programlarına kayıtlı hastaların bakıma değer olup olmadığını belirlemek için doktorlar veya diğer tıbbi eğitim almış kişiler yerine bu algoritmik araçları kullanıyor. Rapora göre bu araçlar, “bir hastanın tedavisi için ödemeyi kapatabilecekleri anı tam olarak belirlemek için kullanılıyor. Ardından gelen inkarlar, doktorlar ve sigortacılar arasında hararetli tartışmalara yol açıyor ve genellikle ne algoritmalardan haberdar olan ne de hesaplamalarını sorgulayamayan ağır hastaların tedavisini geciktiriyor.” Bu inkarlara itiraz eden itirazların gerekli çeşitli adımlardan geçmesi aylar hatta yıllar alabildiğinden, bu itirazlardan bazıları hastadan daha uzun sürebilir. Hangi kesinlikle para kazandırır.
Ve bu araçların reklamları, ne yapmaları gerektiği konusunda çekingen değil. nH Predict için bir broşürBu amaçla kullanılan ürünlerden biri, “nH Predict aracını kullanarak, vaka yöneticileri artık önce daha düşük bakım düzeylerinin hastaların klinik ihtiyaçlarını karşılayıp karşılayamayacağını belirlemekte ve ardından tıbbi olarak gerekli olduğunda bireysel olarak daha yüksek bakım düzeyleri önermektedir. ”
Ancak, şimdi öyle görünüyor ki, o alıntıda bahsedilen vaka yöneticileri, görünüşe göre “bireysel bazda” kısmını atlayarak ve aracın tavsiyelerini göründüğü gibi alarak zamandan tasarruf ediyor. Geçen yıl, Medicare Savunuculuk Merkezi özel bir rapor yayınladı “Yapay zeka destekli karar verme araçlarının çoğu, yalnızca klinik veya tıbbi yargının veya Medicare yasasının yerini alması amaçlanmayan tavsiyeler sunduğunu iddia etse de, Merkezin deneyimine göre, kullanıcılar genellikle herhangi bir kritik inceleme olmaksızın araçların tavsiyelerini uygular. hastalar üzerindeki etkilerinin değerlendirilmesi.”
Başka bir deyişle, doktorunuz örneğin felç geçirmenizi önleyecek bir prosedüre ihtiyacınız olduğunu hissederse ve sigorta şirketinizin algoritmik aracı açılır ve bu prosedüre ihtiyacınız olmadığını söyler (ve böylece sigorta şirketi ödemeyi reddedebilir) o), birkaç seçeneğiniz var. Prosedür için ödeme yapabilir, ciddi bir borca girebilir ve sizin ve doktorunuzun bu inkarlara başarılı bir şekilde karşı koyabileceğinizi umabilirsiniz. Ya da kendi başınıza ödeyemiyorsanız, o felç geçirmeden önce itirazlarınızın sonuçlanmasını bekleyebilir ve umabilirsiniz.
Veya her zaman GoFundMe vardır.
Yaşlı bir yetişkinin veya ebeveynin bakıcısı olmak kolay değildir. Gelecekte annemin tıbbi bakıma ihtiyacı olduğunda, ben (ve doktoru) onun öngörülen bakımı hak edip etmediğine dair bir algoritmayla savaşmak zorunda kalırsak, durum çok daha kötü olacak. Bunu dört gözle beklemiyorum. Ve bu sorunla ilgilenen tek kişi ben değilim. Ebeveynleri Advantage planlarında olan ve bir gün, isimsiz bir istatistik aracının yargısına göre, ebeveynlerinin doktorunun söylediği tedavinin gerekli olmadığı konusunda bilgilendirilebilecek birçok insan var.