Une accumulation d’erreurs dans le centre de soins résidentiel commercial Het Beatrixhuis à Roosendaal a conduit la résidente de 91 ans Riet Goossens à se casser la hanche l’année dernière et finalement à mourir. Cela ressort d’un rapport d’une commission d’enquête indépendante et de conversations avec des proches à propos desquels la plateforme de recherche KRO-NCRV Pointer publiera vendredi.
« Els, tu dois venir, ta mère est tombée et elle est allongée sur le sol. » Ce sont les mots pénétrants d’une conversation téléphonique qui sont restées avec Els Meesters-Goossens de Roosendaal.
Sa mère démente est sortie du lit le 15 septembre 2021 après une sieste l’après-midi et a subi un gros accident. La chute est passée inaperçue car l’appareil qui enregistre si quelqu’un sort du lit ne fonctionnait pas. Un employé avait signalé le défaut avec le détecteur de mouvement, mais rien n’a été fait à ce sujet.
« Ma mère était une gentille démente. En 2017, elle a déménagé à Het Beatrixhuis. Les quatre premières années, elle n’a jamais rien eu. Mais il y a un an, elle a reçu des plaintes, des problèmes médicaux. Et tout s’est mal passé. » dit-elle à la plateforme de recherche Pointer.
Els mentionne quelques exemples :
- une blessure ouverte à la jambe de sa mère n’a pas été immédiatement remarquée,
- elle était sur des anticoagulants pour un stimulateur cardiaque,
- un thermomètre à fièvre cassé a été utilisé.
Mère Reed a été transportée à l’hôpital après la malheureuse chute du 15 septembre, où elle a été opérée de la hanche. De retour à la maison de retraite, son état s’est rapidement détérioré. Dans la phase finale de sa souffrance, la médecin généraliste n’avait plus confiance dans le personnel de Het Beatrixhuis. Elle a donc engagé une équipe externe de soins palliatifs pour administrer de la morphine. Riet est mort deux semaines après l’accident.
Selon le comité d’enquête, la femme âgée aurait pu être empêchée de s’allonger sur le sol pendant un certain temps. Le détecteur de mouvement a cessé d’envoyer des signaux pendant un mois.
Un rapport à ce sujet a été insuffisamment suivi, à la suite de quoi le problème n’a pas été résolu, écrit le comité d’enquête. Le plan de soins n’a pas non plus été respecté. Il indiquait que la femme devait être réveillée après une heure de sommeil pour qu’elle puisse aller aux toilettes.
Le Beatrixhuis est l’un des nombreux centres résidentiels de l’organisation commerciale de soins Daily Life. La recherche montre que le médecin généraliste n’était pas impliqué dans la concertation avec les différents services de la Vie Quotidienne. Elle n’a même jamais été invitée. Ceci alors que le médecin généraliste est presque toujours le médecin principal de Daily Living.
Daily Life met le pénitent pour l’incident de Roosendaal l’année dernière. « Oui, histoire très triste, où absolument les choses ne se sont pas bien passées pour nous. C’est un travail humain, des erreurs ont été commises et nous travaillons maintenant sur des améliorations pour éviter cela à l’avenir », a déclaré le directeur des opérations, Bob Huiskamp, à Pointer.
Le personnel des 82 sites de Daily Life aux Pays-Bas est désormais formé à l’utilisation des détecteurs de mouvement. Il y aura également une nouvelle procédure pour s’assurer que les médecins généralistes sont impliqués dans les consultations de soins. Ceci est indiqué dans le plan d’action qui accompagne le rapport. L’Inspection des soins de santé a déclaré avoir pris note du rapport et ne voit aucune raison de poursuivre l’enquête.
« Ma mère était une personne joyeuse », conclut Els, « elle souriait toujours. Bien sûr, tout le monde meurt à un moment donné, mais ma mère n’était pas encore sur le point de mourir. C’est vraiment arrivé à cause de ça.