Le refus de couverture peut survenir pour diverses raisons, et se retrouver dans une telle situation peut être à la fois déroutant et stressant pour les assurés. Alors, comment agir de manière optimale si l’assureur refuse de payer ?
Pourquoi les prestations d’assurance peuvent-elles être refusées ?
Les raisons courantes de refus des prestations d’assurance sont des réclamations ou des litiges fréquents ainsi qu’un mauvais comportement de paiement de la part du preneur d’assurance, comme le rapporte le blog d’assurance Consumer Forum dans un article en ligne. Les assureurs ont tendance à se montrer sceptiques à l’égard des demandeurs qui ont eu un nombre élevé de sinistres ou de litiges dans le passé. Un mauvais comportement de paiement, qui peut se manifester par des retards de paiement des primes ou des dettes impayées, est également souvent considéré comme un facteur négatif. Ces données historiques peuvent amener les assureurs à ajuster l’évaluation des risques du preneur d’assurance, ce qui à son tour influence la décision de refus, ajoute-t-il.
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Les conditions du contrat d’assurance sont un autre facteur crucial lors de l’évaluation des sinistres. Si les dommages signalés ne répondent pas aux termes du contrat d’assurance ou si les dommages ne sont pas couverts par la police, la prestation sera probablement refusée, selon le blog d’assurance. Les contrats d’assurance précisent les scénarios et conditions spécifiques dans lesquels une prestation sera fournie, et tout écart par rapport à ces conditions peut entraîner un refus.
Un aspect similaire est la violation de l’obligation d’information précontractuelle, lorsque le preneur d’assurance ne fournit pas certaines informations correctement ou dans leur intégralité. La divulgation complète et exacte des informations est une exigence fondamentale dans le processus d’assurance, et tout manquement à cette obligation peut entraîner le refus de la réclamation, comme l’explique CAPITALO dans un article.
En outre, selon le blog sur l’assurance Consumer Forum, les soupçons de fraude à l’assurance constituent un motif sérieux pour refuser des prestations d’assurance. Les assureurs ont mis en place des mécanismes pour détecter les fraudes potentielles, et toute activité suspecte peut déclencher une enquête aboutissant à un refus. L’intégrité du preneur d’assurance est ici cruciale, car des actions frauduleuses peuvent avoir un impact négatif non seulement sur le rejet de la réclamation en cours, mais également sur les contrats d’assurance futurs.
La situation personnelle du preneur d’assurance, comme des maladies antérieures ou l’exercice d’un travail classé à risque, peut également contribuer de manière significative au refus des prestations d’assurance, en particulier pour les produits d’assurance tels que l’assurance invalidité professionnelle ou l’assurance maladie privée, car ils continue à dire. L’état de santé actuel du demandeur joue un rôle important car il influence la probabilité de réclamations futures.
Enfin, la Deutsche Schadenhilfe indique que le comportement du preneur d’assurance en relation avec le sinistre revendiqué peut également jouer un rôle décisif. Des actions gravement négligentes ou intentionnelles peuvent conduire au rejet, car elles sont souvent considérées comme des indicateurs d’un risque accru, voire d’une intention frauduleuse. Il peut également arriver que les dommages signalés ne soient pas couverts par la police.
Dans certaines situations, un malentendu ou une mauvaise communication entre le preneur d’assurance et la compagnie d’assurance peut également conduire à un refus. Mais quelle est la meilleure marche à suivre si l’assureur ne paie pas ?
Actions en cas de refus des prestations d’assurance
Si une compagnie d’assurance refuse une réclamation, le preneur d’assurance dispose de plusieurs options. Premièrement, il est crucial que l’assuré dise la vérité et n’édulcore pas les faits. L’honnêteté et l’exactitude des informations fournies peuvent affecter l’évaluation de la réclamation par la compagnie d’assurance, comme le rapporte Finanztip dans un article en ligne. Il est également conseillé de ne pas engager de poursuites judiciaires trop rapidement, surtout lorsqu’il s’agit de simples dossiers d’assurance. L’embauche d’un avocat peut entraîner des coûts supplémentaires que le preneur d’assurance pourrait devoir couvrir si la réclamation continue d’être refusée, a-t-il ajouté.
En principe, la charge de la preuve du montant du dommage incombe au preneur d’assurance. Il ne faut toutefois pas imposer des exigences disproportionnées en matière de fourniture de preuves, poursuit Finanztip. Si la compagnie d’assurance refuse de fournir des prestations, le preneur d’assurance doit d’abord rappeler par écrit à la compagnie d’assurance que l’affaire doit être réglée, en fixant éventuellement un délai. Si la compagnie d’assurance ne répond toujours pas, une autre lettre pourrait être envoyée à l’équipe de gestion des plaintes de la compagnie d’assurance, poursuit-on. Il pourrait également être utile de vérifier s’il existe une entrée incorrecte ou injustifiée dans la base de données SIS (avis et système d’information du secteur des assurances). Si ces démarches échouent, Finanztip rapporte qu’une plainte auprès du médiateur des assurances, un conseil d’arbitrage des consommateurs reconnu, pourrait être envisagée. Le médiateur peut aider à parvenir à un accord entre la personne lésée et la compagnie d’assurance sans qu’il soit nécessaire de recourir à une action en justice, comme le rapporte la DeutscheAnwaltauskunft dans un article. Parallèlement, il est également possible de déposer une plainte auprès de l’Autorité fédérale de surveillance financière (BaFin) afin de poursuivre l’affaire.
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Le processus de négociation avec une compagnie d’assurance peut s’avérer long et difficile. Il convient également de vérifier si la démarche est couverte par une assurance de protection juridique ou si l’aide judiciaire est une option. Si ces options sont disponibles, cela peut alléger le fardeau financier lié à la contestation de la décision d’assurance, poursuit Finanztip.
Dans certains cas, notamment lorsqu’il s’agit de sommes importantes ou que les conditions d’assurance paraissent complexes, des conseils juridiques pourraient s’avérer utiles. Quelle que soit la situation spécifique, il est important que les assurés documentent soigneusement toutes les communications et tous les documents. Cela garantira un enregistrement clair de l’affaire et des mesures prises, qui pourraient être cruciales pour résoudre le problème. Connaître vos propres droits et obligations ainsi qu’un examen approfondi des conditions d’assurance peuvent contribuer de manière significative à dissiper les malentendus et à parvenir à une solution satisfaisante.
D.Maier / rédaction finanzen.net
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