Les assureurs maladie ont trop peu d’options pour lutter efficacement contre la fraude aux soins de santé. Les petits prestataires de soins criminels dans les soins infirmiers de district en particulier peuvent donc vaquer à leurs occupations en toute impunité. Récupérer l’argent des soins payés injustement est souvent impossible et des enquêtes criminelles sont rarement ouvertes. Il est attrayant pour les criminels et relativement sans risque de créer une petite agence de soins. Cinq mutuelles s’y opposent CNRC. Ils réclament une modification rapide de la loi.
Selon les assureurs, le problème réside principalement dans l’actuelle loi sur l’adhésion des prestataires de soins (Wtza), entrée en vigueur début 2022. Selon cette loi, les nouveaux prestataires de soins de santé comptant plus de dix prestataires de soins de santé sont soumis à une obligation de licence, en vertu de laquelle un prestataire de soins de santé doit répondre à toutes sortes d’exigences, y compris un vog.
Cette exigence de permis ne s’applique pas aux petits prestataires de soins de santé, ils doivent seulement déclarer qu’ils souhaitent fournir des soins de santé. Mais, selon les assureurs-maladie, les réseaux criminels se concentrent justement sur la mise en place de petites agences de soins. Ils les incitent souvent délibérément à commettre des fraudes, en soumettant des factures trop chères ou en facturant des soins qu’ils n’ont pas fournis. « Tout le monde peut désormais créer facilement une agence de soins », déclare John de Kruiff, directeur de Care Control de Menzis.
Lire aussi : Comment un prestataire de soins peut très facilement déclarer trop de soins
Les assureurs DSW, CZ, VGZ, Menzis et Zilveren Kruis déclarent tous que des sommes importantes sont versées aux criminels. Et, disent les assureurs, avec la législation actuelle, il essuie le robinet ouvert. Ils voient des prestataires de soins installés dans un garage box et des directeurs d’agences frauduleuses qui créent de nouvelles sociétés en toute impunité. « Les petites entreprises de soins de santé continuent d’apparaître et de gagner de grosses sommes d’argent », déclare Bregje Smans, spécialiste de la prévention de la fraude chez CZ.
La présélection est pratiquement impossible en raison de la législation, en particulier pour les prestataires de soins qui fournissent des soins non contractuels.
Si une fraude est détectée par les assureurs, ils peuvent récupérer une somme d’argent limitée, mais il n’est pas possible d’infliger des amendes. « C’est une fraude sans risque », déclare le directeur Aad de Groot de DSW. « Neuf fois sur dix des entreprises qui ont commis une fraude font faillite, et il n’y a rien à gagner », déclare Mariska de Kleine de Zilveren Kruis.
Les municipalités et les assureurs maladie ne sont pas autorisés à partager des informations sur des sociétés ou des administrateurs spécifiques, en raison de la législation sur la confidentialité. Les assureurs le font, mais chaque assureur doit toujours mener sa propre enquête, et les conclusions d’un autre assureur ne peuvent pas être invoquées. Cela rend l’approche de la fraude inefficace. Le ministère de la Santé, du Bien-être et des Sports (VWS) déclare dans une réponse qu’il n’est absolument pas souhaitable que des parties malveillantes abusent des fonds de santé. Le contrôle total des nouveaux prestataires de soins de santé a été jugé disproportionné car il entraîne une charge de travail administrative élevée. Un projet pilote est en cours pour voir ce qui peut aider à améliorer le dépistage.
Une version de cet article est également parue dans le journal du 20 janvier 2023