Une mère de deux enfants est décédée après avoir souffert de mains froides et moites que les médecins ont confondues et traitées comme quelque chose qui ne mettait pas sa vie en danger.
Kayleigh Colegate, de Rhyl au Pays de Galles, s’est rendue chez son médecin généraliste le 16 mai 2022 après avoir souffert d’un essoufflement si grave qu’elle pouvait à peine marcher entre les pièces.
Une infirmière a découvert que les mains de la responsable de la garderie de 35 ans étaient froides et moites, selon Nord du Pays de Galles en direct.
Kayleigh était également incapable de parler, sauf pour prononcer des phrases courtes, ce qui laissait penser qu’un caillot de sang s’était formé dans son poumon.
L’opération a ensuite découvert qu’elle avait une fréquence cardiaque élevée et l’a envoyée directement à l’hôpital Glan Clwyd de Bodelwyddan.
Cependant, en raison des longs délais d’attente des ambulances, son père l’a transportée d’urgence à l’hôpital.
À son arrivée, les médecins pensaient qu’elle souffrait d’une tachycardie supraventriculaire (TSV).
La SVT provoque des battements cardiaques anormalement rapides et n’est, dans la plupart des cas, pas grave.
Mais elle souffrait de tachycardie sinusale, un rythme cardiaque irrégulier associé à une embolie pulmonaire, ou PE, due à une thrombose veineuse profonde (TVP).
La TVP est une affection dans laquelle un caillot sanguin se développe dans les veines profondes, généralement dans les membres inférieurs.
Une EP se produit lorsqu’une partie du caillot de TVP se détache et se déplace vers les poumons, ce qui peut mettre la vie en danger.
Une enquête, tenue vendredi à Ruthin, a révélé que les médecins avaient mal diagnostiqué Kayleigh et lui avaient donné le mauvais médicament avant qu’elle ne décède plus tard des suites de l’EP.
Kate Robertson, coroner adjointe pour le nord-est et le centre du nord du Pays de Galles, a constaté qu’il y avait eu des « échecs flagrants dans la fourniture de soins médicaux de base » dans le cas de Kayleigh, selon le Journal de Rhyl, Prestatyn et Abergele.
Elle a déclaré que la mère « aurait probablement survécu » si elle avait été correctement diagnostiquée et traitée en conséquence.
Un électrocardiogramme (ECG), un test qui enregistre la fréquence cardiaque, réalisé chez son médecin généraliste a montré des signes de SVT.
Un médecin senior a expliqué plus tard que des « biais cognitifs » affectaient la lecture, conduisant à une mauvaise interprétation des résultats.
Ce type de biais peut parfois masquer des détails clés, entraînant un diagnostic inexact.
Dans un communiqué, le Dr Mark Anderton, consultant principal en urgence à Ysbyty Glan Clwyd, a déclaré qu’à 17h30 le 16 mai 2022, le personnel lui avait fait savoir qu’un patient souffrait de SVT.
Comment savoir si vous avez un caillot de sang ? Repérer les signes
La thrombose veineuse profonde (TVP) survient lorsqu’un caillot sanguin se forme dans l’une des veines profondes de votre corps, généralement dans vos jambes.
Si un caillot sanguin se détache d’une TVP et se déplace vers les poumons, cela provoque une embolie pulmonaire (EP). Cela peut être fatal.
Les signes et symptômes d’une TVP comprennent :
- Gonflement, généralement dans une jambe (ou un bras)
- Douleur ou sensibilité aux jambes
- Décoloration rougeâtre/bleue de la peau
- Jambe (ou bras) chaude au toucher
Les signes et symptômes d’une EP comprennent :
- Essoufflement soudain
- Douleur thoracique, coup de couteau ; cela peut empirer avec des respirations profondes
- Rythme cardiaque irrégulier
- Une fréquence cardiaque rapide
- Toux inexpliquée, parfois accompagnée de mucus sillonné de sang
- Transpiration
- Pression artérielle basse
Source : ENM
Il a dit que Kayleigh avait des palpitations depuis quatre jours.
Elle était devenue inconsciente dans un lit d’hôpital avant de reprendre conscience.
L’enquête a révélé que Kayleigh avait reçu un médicament appelé adénosine, qui ralentit le cœur.
Elle a été donnée entre 17 heures et 18 heures, mais n’a pas abouti, selon l’enquête.
On lui a ensuite administré un bêta-bloquant, qui ralentit également le rythme cardiaque, à 18h40, ce que l’avocate de la famille, Sara Sutherland, a qualifié d’« événement choquant ».
Après avoir subi trois arrêts cardiaques, Kayleigh a ensuite été déclarée morte à 1h10 du matin le 17 mai.
Le Dr Tom O’Driscoll, qui était alors directeur clinique du service des urgences et qui a enquêté sur le cas, a déclaré lors de l’enquête que l’ECG du cabinet médical du médecin généraliste suggérait que Kayleigh souffrait de SVT.
Cette interprétation était incorrecte, mais il n’a pas blâmé l’opération, car il a déclaré que l’interprétation électronique pouvait être trompeuse.
J’espère qu’ils ne feront pas subir à une autre famille la douleur que nous traversons et ne laisseront pas une autre famille sans leur proche ou de jeunes enfants sans leur maman ou leur papa.
Ian Colegate
Cependant, le personnel hospitalier a initialement traité son cas comme une TSV et non comme une tachycardie sinusale.
Le Dr O’Driscoll a déclaré lors de l’enquête : « Il est clair qu’il s’agit d’une tachycardie sinusale… il est clair que c’était incorrect – un diagnostic erroné. »
Même à ce moment-là, un mauvais traitement a été suivi, selon l’enquête.
Le Dr Venkat Sundaram, consultant en soins intensifs, a déclaré qu’il n’y avait « aucune indication » sur l’ECG de Kayleigh qu’elle aurait pu souffrir d’une TSV.
Lorsqu’on lui a demandé s’il était surpris par le diagnostic fonctionnel de SVT, il a répondu : « Oui et non.
« Personnellement, je ne me fie pas à ce que dit l’ECG.
« Les ECG ont tendance à être mal interprétés, tout comme les machines. »
Il a admis qu’il était préoccupant qu’il existe « de nombreux facteurs qui peuvent interférer avec la façon dont une machine peut interpréter un ECG ».
À la lecture du résultat de l’ECG, le Dr O’Driscoll a ajouté : « Ce qui s’est glissé est un biais cognitif – le contexte a pu obscurcir dans une certaine mesure l’interprétation correcte de l’ECG.
« Il est facile que des hypothèses commencent à s’infiltrer et elles peuvent être dangereuses. Dans ce cas-ci, c’était dangereux et cela a eu un résultat très important. »
« Mauvais choix » de médicaments
L’expert a également déclaré que certains aspects de la communication entre le personnel dans le cas de Kayleigh « n’étaient pas excellents ».
Il a déclaré que le bêta-bloquant avait été un « mauvais choix » de médicament pour quelqu’un comme Kayleigh avec une EP importante.
Mme Sutherland lui a demandé si le bêta-bloquant était en fait le « mauvais » médicament.
Il a répondu « oui » et a déclaré que ni l’adénosine ni le bêtabloquant n’étaient nécessaires.
Le coroner Robertson a découvert que Kayleigh était décédée d’une EP due à une TVP.
Elle a conclu que la mort de Kayleigh était due à des causes naturelles provoquées par la négligence.
Elle a déclaré qu’il n’était pas nécessaire de produire un rapport sur la prévention des décès futurs.
Mais elle a ajouté qu’elle écrirait au cabinet médical de Kayleigh « pour les sensibiliser à ce qui a été identifié et pour comprendre les apprentissages et les changements résultant de ce cas incroyablement triste ».
Après l’audience, le veuf Ian Colegate a déclaré : « J’espère vraiment que l’hôpital Glan Clwyd aura appris de ses erreurs.
« J’espère qu’ils ne feront pas subir à une autre famille la douleur que nous traversons et ne laisseront pas une autre famille sans l’un de leurs proches ou de jeunes enfants sans leur maman ou leur papa. »
Ian avait précédemment décrit sa femme comme « belle ».
« Elle était aimée par tant de personnes et elle laissera un vide dans nos vies que nous ne comblerons jamais.
« Sa gentillesse, son humour et sa joie de vivre resteront gravés dans nos mémoires. »