De nouveaux médicaments onéreux contre le cancer offrent de l’espoir aux patients mais exercent une pression accrue sur les budgets de la santé

Le jour où son fils a eu 18 ans, Linda Medendorp a appris qu’elle allait mourir. Après avoir consulté un médecin pour des problèmes persistants d’ingestion de nourriture, des examens ont révélé que la femme de 51 ans souffrait d’un cancer incurable qui s’était déjà propagé depuis son estomac et son rectum.

« C’était le pire cauchemar », a-t-elle déclaré, mais il y avait « un facteur positif dans toutes ces mauvaises nouvelles ». Les caractéristiques de sa tumeur lui ont permis de participer à un essai néerlandais sur un inhibiteur de point de contrôle, qui supprime les freins du système immunitaire qui l’empêchent d’attaquer les cellules cancéreuses. Soudain, elle a eu une lueur d’espoir.

Le médicament qu’elle a reçu, l’Opdivo de Bristol Myers Squibb, est une immunothérapie — l’une des nombreuses classes de traitement apparues ces dernières années, qui ont rendu les perspectives des patients atteints de cancer plus prometteuses que jamais.

D’autres avancées potentiellement transformatrices incluent des traitements hautement ciblés tels que les conjugués anticorps-médicaments, une forme avancée de chimiothérapie, et les radioligands, qui combinent un isotope nucléaire avec un anticorps pour irradier les cellules cancéreuses.

Mais pour les systèmes de santé qui avaient du mal à faire face à l’augmentation et au vieillissement de la population avant même que le Covid ne ravage les budgets, l’innovation ne peut être dissociée de son prix : un approvisionnement d’un an d’Opdivo à son prix catalogue coûte près de 200 000 dollars, selon un calcul effectué pour le FT par le cabinet de conseil en politique de santé ATI Advisory.

« Tous ces médicaments sont extrêmement, extrêmement chers », a déclaré Denis Lacombe, directeur général de l’Organisation européenne pour la recherche et le traitement du cancer.

Selon une étude de l’IQVIA Institute for Human Data Science, les dépenses mondiales consacrées aux médicaments contre le cancer ont atteint 223 milliards de dollars l’an dernier, grâce à l’essor des médicaments innovants et à l’effort mondial visant à accroître le diagnostic précoce et à élargir l’accès aux traitements. L’Institut IQVIA pour la science des données humaines prévoit que ce chiffre atteindra 409 milliards de dollars d’ici 2028.

Les cliniciens sont les premiers touchés par l’inadéquation entre les ressources et la demande. En tant que chercheuse, Lillian Siu, oncologue au Princess Margaret Cancer Centre de Toronto, s’efforce d’innover dans le traitement du cancer. Mais en tant que médecin, elle sait à quel point il est pénible de ne pas toujours pouvoir offrir le traitement optimal.

La veille, a-t-elle déclaré, elle avait tenté en vain d’obtenir pour un patient un accès « hors indication » à un médicament – ​​un remboursement pour son utilisation au-delà de l’application pour laquelle il avait reçu l’approbation réglementaire.

« Ce n’est certainement pas une discussion facile avec nos patients lorsque vous dites que vous avez des preuves de l’existence d’un médicament qui pourrait être utile pour leurs soins, et que vous savez pourtant qu’ils n’ont pas de couverture, qu’elle soit privée ou publique. » C’était particulièrement le cas pour les tumeurs rares, pour lesquelles les autorisations de médicaments ou les essais cliniques pertinents n’étaient souvent pas disponibles, a-t-elle déclaré.

Alors que les gouvernements et les organismes payeurs sont aux prises avec des problèmes d’accessibilité financière, la nature de nombreux traitements rend plus difficile de trancher la question cruciale de savoir s’ils offrent un bon rapport qualité-prix.

Une grande partie des nouveaux médicaments relèvent de la « médecine de précision », c’est-à-dire de traitements sur mesure pour les patients dont les tumeurs présentent des caractéristiques génétiques particulières. Mais cette approche de niche signifie que le nombre de patients potentiellement éligibles devient « de plus en plus faible », selon Emile Voest, professeur d’oncologie médicale à l’Institut néerlandais du cancer.

Il a déclaré que les essais étaient de plus en plus menés sous forme d’études « à un seul bras » – sans groupe de comparaison – créant « le risque inhérent de surestimer la valeur » du médicament.

Afin de pallier le manque de données, il a mis en place en 2016 le « protocole de redécouverte de médicaments », ou DRUP, depuis reproduit dans plusieurs autres pays européens, par lequel les patients atteints d’un cancer avancé sont traités avec des médicaments hors AMM adaptés au profil génétique de leurs tumeurs.

Dans le cadre d’un « modèle de remboursement personnalisé », les fabricants prendront en charge, dans certains cas, les quatre premiers mois d’utilisation. Si le médicament s’avère efficace, l’assureur maladie prendra en charge la facture du traitement continu.

« En l’absence de preuves suffisantes, cela crée un pont entre les risques des sociétés pharmaceutiques et ceux qui payent », a déclaré Voest.

Au cours des huit dernières années, plus de 1 500 patients ont été traités dans le cadre de ce programme et 37 médicaments ont été mis à disposition des patients en dehors de leur « étiquette » d’origine.

Medendorp est l’une des bénéficiaires de ce traitement. Elle a ressenti les effets de son traitement presque instantanément, réalisant qu’après seulement deux perfusions, elle pouvait manger plus facilement. « Et c’est incroyable, car je n’ai jamais eu recours à la chirurgie. Le médicament a été comme un signal de départ pour mon système immunitaire afin qu’il élimine tout le cancer », a-t-elle déclaré.

Les Pays-Bas sont désormais reconnus comme un leader international dans la démonstration de la valeur des médicaments. Six pays, dont la Norvège, la Finlande et le Danemark, mènent des essais similaires, « et nous travaillons en étroite collaboration pour étendre ce projet à 15 pays de l’UE, dont le Royaume-Uni », a déclaré Voest.

Un médicament a depuis été approuvé pour remboursement par les payeurs sur la base des données recueillies dans le cadre de l’étude DRUP et trois autres ont reçu le feu vert sur la base d’une initiative distincte supervisée par Voest qui rassemble des « preuves du monde réel » sur la façon dont un médicament fonctionne avec un groupe plus large de patients qui pourraient ne pas avoir répondu aux critères d’inclusion dans un essai clinique.

Aux États-Unis, les payeurs ont traditionnellement été réticents à utiliser des approches « d’optimisation financière » pour contrôler l’accès aux médicaments contre le cancer, a déclaré Sarah Emond, présidente de l’Institute for Clinical and Economic Review, qui mesure le rapport coût-efficacité des médicaments.

Elle a toutefois noté que la décision de la Food and Drug Administration d’approuver de nombreux traitements innovants par le biais d’une « voie d’accès accélérée » – qui utilise des critères de substitution tels que la réduction de la tumeur plutôt que la preuve d’une amélioration de la survie – signifiait que les médicaments entraient souvent sur le marché malgré des preuves relativement minces qu’ils prolongeraient la vie.

Elle a également déclaré que si certains fabricants respectaient le « contrat social » en vertu duquel ils effectuaient les études supplémentaires nécessaires pour confirmer l’efficacité de leur médicament une fois qu’il était utilisé, « il y en a aussi qui… ne font pas les essais aussi rapidement qu’ils le devraient ».

La confidentialité commerciale signifie que les accords basés sur les résultats, lorsqu’ils existent, sont souvent entourés de secret. Cependant, l’un d’entre eux a été rendu public : Pfizer a mis en place en 2021 un programme liant le paiement aux performances de Xalkori, un médicament destiné à traiter le cancer du poumon non à petites cellules. Pfizer a déclaré qu’il s’agissait depuis le début d’un projet pilote, qui s’est terminé en juin 2022, mais n’a pas exclu de prolonger cette approche à l’avenir.

Un aspect préoccupant des nouveaux traitements oncologiques, selon les experts, est que malgré les énormes avancées récentes dans la compréhension de la biologie humaine, il existe souvent peu de clarté quant à savoir si et quand un traitement peut être arrêté en toute sécurité, ou si la dose établie lors des essais cliniques est la dose idéale.

La question commence à attirer l’attention des régulateurs. Lacombe copréside le forum sur le cancer de l’Agence européenne des médicaments aux côtés de Francesco Pignatti, responsable de l’oncologie de l’agence. Ils étudient les essais cliniques visant à répondre à des « questions centrées sur le patient », comme le moment où le traitement doit être réduit et pour quels patients les bénéfices l’emportent sur les effets secondaires tels que la toxicité, qui peuvent augmenter les coûts.

Cependant, de tels essais ne seront probablement pas bien accueillis par une industrie qui pourrait craindre une perte de revenus, ce qui soulève des questions sur la manière dont ils seraient financés – une énigme à laquelle est confronté Yasushi Goto du Centre national du cancer de Tokyo.

Au Japon, a-t-il expliqué, tous les médicaments approuvés par les autorités réglementaires doivent être remboursés par la loi. Mais le vieillissement de la population crée une pression insoutenable sur le système d’assurance maladie, ce qui pousse le gouvernement à réduire les prix qu’il est prêt à payer. Cette mesure, selon lui, dissuade certaines petites sociétés de biotechnologie de développer des médicaments pour le marché japonais.

Lui et ses collègues chercheurs examinent maintenant si la facture globale des médicaments pourrait être réduite en prouvant que l’immunothérapie peut être administrée à dose réduite et pendant des périodes plus courtes, sans sacrifier l’efficacité.

Obtenir un financement et recruter des chercheurs pour des essais visant à tester ces thèses a été difficile, mais il est convaincu que cette approche offre le meilleur moyen d’équilibrer les avancées et la rentabilité.

« Je comprends que l’innovation est très importante… mais je crois que le coût et la durabilité le sont aussi », a-t-il déclaré.

Ivana Cattaneo, qui préside la plateforme d’oncologie de la Fédération européenne des associations et industries pharmaceutiques, un organisme industriel, se méfie de la réduction du dosage ou de la durée par rapport à ceux utilisés dans les essais cliniques sans « le même niveau de preuve » qui a conduit les régulateurs à approuver le médicament en premier lieu.

Cattaneo, qui est également directeur exécutif de la politique d’oncologie chez Novartis, soutient que la manière dont les systèmes de santé et les gouvernements calculent la valeur doit changer, reconnaissant que certains traitements peuvent apporter des guérisons qui, à terme, permettront d’économiser d’énormes sommes non seulement pour les systèmes de santé mais aussi pour les économies en général.

« Les gens peuvent reprendre leur vie, retourner au travail, être productifs et profiter de leur famille », a-t-elle déclaré. L’industrie « redonne beaucoup à la société grâce à l’innovation », mais elle est « toujours prisonnière d’une vieille façon de penser » qui ne prend en compte que les bénéfices cliniques immédiats.

Aux Pays-Bas, près de quatre ans après son diagnostic, Medendorp estime que son pronostic est désormais très bon, mais elle continue de se soumettre régulièrement à des examens. Remplie de gratitude pour les progrès médicaux qui l’ont sauvée, elle fait du bénévolat dans le cadre d’un programme qui encourage les personnes atteintes de cancer à faire du sport et accorde la priorité à sa famille, avec laquelle elle a récemment participé à un voyage aux Jeux olympiques de Paris.

« Soudain, je peux à nouveau vivre et ressentir la beauté de la vie. »