Dans le traitement de l’obésité, une maladie complexe, les médicaments peuvent donner un coup de pouce aux patients

À la dernière minute, le président sortant Joe Biden a présenté la semaine dernière un projet de loi sensationnel : les médicaments contre l’obésité Wegovy et Zepbound, dont l’effet est comparable au populaire médicament contre le diabète Ozempic, doivent être remboursés pour des millions d’Américains en surpoids grave (un score d’IMC de 30 ou plus) du forfait de base. Actuellement, seuls les patients diabétiques et les personnes présentant un risque élevé d’accident vasculaire cérébral ou de maladie cardiaque sont remboursés pour les médicaments.

Le plan coûtera environ 35 milliards de dollars, répartis sur dix ans. Mais les partisans soulignent les énormes économies réalisées si beaucoup moins de personnes devaient être traitées pour toutes sortes de maladies associées à l’obésité, telles que les maladies cardiovasculaires, la dépression, le cancer et le diabète de type 2.

Une telle mesure a-t-elle également un sens pour les Pays-Bas ?

79 milliards d’euros par an

La moitié des Néerlandais sont en surpoids, dont un sixième (IMC de 30 ou plus). Cela ne fera qu’empirer. Le RIVM a calculé la semaine dernière que dans 25 ans, 64 pour cent seront en surpoids. L’obésité coûte déjà à la société environ 79 milliards d’euros par an, soit l’équivalent de 11 500 euros par patient. calculé Chercheurs de Maastricht. Cela n’est pas surprenant si l’on considère que l’obésité est une maladie chronique associée à plus de deux cents autres maladies – plus de 13 formes de cancer à elles seules.

Des cantines scolaires saines, des taxes sur le sucre et des subventions sportives doivent stopper cette tendance, mais il faut aussi trouver une solution pour les personnes déjà en surpoids. Les médicaments les plus récents sont une arme dans cette bataille. Près de 500 substances sont à différentes phases de recherche. “Les médicaments amaigrissants ne résoudront pas l’épidémie d’obésité”, déclare Liesbeth van Rossum, interniste-endocrinologue à Erasmus MC et professeur d’obésité. « Nous devons encore nous concentrer sur la prévention. Mais les médicaments, en combinaison avec d’autres options de traitement, peuvent apporter une contribution significative pour aider les personnes déjà obèses.

Stimulation de la faim perturbée

Cette discussion ne concerne absolument pas Ozempic. Ceci est destiné aux patients diabétiques, mais est également largement utilisé pour perdre du poids. Ce qui est concerné, ce sont les médicaments spécifiques contre l’obésité, contenant parfois le même principe actif qu’Ozempic, le sémaglutide, mais à une dose plus élevée. Ces médicaments ont des effets similaires : une sensation de faim supprimée et moins de fringales malsaines.

Aux Pays-Bas, trois médicaments sont remboursés depuis 2022, sous conditions strictes : le liraglutide (marque Saxenda), le naltrexone-bupropion (Mysimba) et le setmelanotide (Imcivree), pour une forme rare d’obésité. Pour le liraglutide, les patients doivent avoir un IMC supérieur à 35 et au moins une maladie associée, ou un IMC supérieur à 40 sans autre pathologie. La limite est légèrement inférieure pour le naltrexone-bupropion, moins cher.

Mais tous les patients doivent au préalable avoir suivi une intervention dite combinée d’hygiène de vie, avec coaching. Si cela n’est pas suffisant, la caisse maladie peut rembourser l’un de ces remèdes. En 2023, un peu plus de 25 000 patients ont reçu du liraglutide ou du naltrexone-bupropion sur prescription médicale, selon la base de données sur la consommation de médicaments.

D’un point de vue médical, il y a des raisons de donner à certaines personnes une « queue de vent » avec des médicaments plus tôt dans le processus de style de vie.

Deux nouveaux moyens sont en cours d’évaluation par l’Institut de Santé, qui conseille le ministre. Il s’agit de Wegovy, le frère d’Ozempic, avec une dose plus élevée de sémaglutide, et de Mounjaro, avec une association de sémaglutide et d’hormone intestinale GIP. Selon Van Rossum, les deux médicaments se révèlent prometteurs dans les études. Les utilisateurs de Wegovy perdent en moyenne 15 pour cent. A Mounjaro, c’est même plus de 20 pour cent.

“À titre de comparaison : les interventions liées au mode de vie entraînent une perte de poids d’environ 3,5 à 5 %”, explique Van Rossum. Les interventions restent la pierre angulaire du traitement, souligne-t-elle, mais depuis 2023, il existe une nouvelle directive médicale visant à utiliser les médicaments plus tôt. “Maintenant, nous ne le faisons souvent pas et nous attendons qu’ils contractent le diabète, le cancer ou une crise cardiaque et nous traitons toutes ces maladies individuelles.” Selon Van Rossum, de nombreuses maladies associées peuvent être évitées en traitant l’obésité de manière adéquate, avec des médicaments si nécessaire.

Pas de solution miracle

Les médicaments ne constituent pas une solution miracle, selon Van Rossum, mais ils constituent un outil permettant de briser le cercle vicieux de l’obésité. “Les gens associent souvent le surpoids grave à un manque de discipline, mais si vous êtes obèse, votre graisse abdominale est chroniquement enflammée”, explique Van Rossum. « Cela provoque un déséquilibre dans les hormones de l’appétit qui perturbent souvent de manière permanente les signaux de faim et de satiété dans votre cerveau. De nombreux patients mènent chaque jour un combat mental pour résister à toutes les tentations malsaines de notre environnement, même s’ils ont atteint un poids santé.

Souvent, le déséquilibre hormonal ne disparaît pas avec les kilos perdus après un ajustement du mode de vie, explique Van Rossum. « Bien sûr, un mode de vie sain est la base, mais avec une sensation de faim perturbée et un métabolisme réduit, maintenir son poids est un énorme défi ; le corps veut retrouver son ancien poids, plus élevé. Ce sont ces mécanismes qui provoquent un effet yo-yo. Les médicaments peuvent contrecarrer cela.

Si vous demandez à Van Rossum, les critères de remboursement de ces ressources seraient alignés sur des lignes directrices scientifiquement fondées. «D’un point de vue médical, il y a lieu de donner à certaines personnes le temps de prendre des médicaments plus tôt dans le processus de style de vie», explique Van Rossum. « Mais les critères d’indemnisation sont plus stricts. C’est aussi une question d’argent.

L’Institut de santé a d’autres raisons de surveiller la situation de près. «Nous voulons d’abord déterminer chez quels patients ces médicaments entraînent les plus grands bénéfices pour la santé», explique un porte-parole. «Nous voulons savoir comment les patients peuvent perdre du poids de manière saine une fois que le poids d’une personne a suffisamment diminué et si cette utilisation est efficace de manière permanente.»

Nous devons comprendre pourquoi les médicaments fonctionnent pour certains patients et pas pour d’autres.

Van Rossum convient que l’on sait peu de choses sur ceux qui bénéficient le plus de ces ressources. « L’obésité est une maladie complexe. Nous obtenons peu à peu une meilleure idée de tous les mécanismes. Il peut s’agir d’un problème de mode de vie, mais aussi d’une autre maladie, d’un problème hormonal, de médicaments qui font prendre beaucoup de poids ou encore de problèmes psychologiques ou sociaux. La première étape consiste à identifier le problème. Et nous devons comprendre pourquoi les médicaments fonctionnent pour certains patients et pas pour d’autres. C’est pourquoi, et parce que les ressources sont très chères [100 tot 250 euro per maand]c’est convenu : si quelqu’un n’a pas perdu 5 pour cent de son poids après trois mois de dose maximale, nous arrêterons.»

Les patients qui arrêtent finissent souvent par être déçus : les kilos reviennent immédiatement. Dans une étude dans laquelle les utilisateurs de Mounjaro ont arrêté sans plan de réduction, 83 pour cent ont repris leur poids.

Selon Van Rossum, c’est aussi ce à quoi on s’attend : les médicaments agissent sur l’appétit perturbé, mais ne rétablissent pas durablement les facteurs qui veulent à nouveau augmenter le poids. Cela signifie-t-il que des millions de personnes seront bientôt sous injections diététiques à vie ? “17 pour cent des mêmes utilisateurs de Mounjaro qui ont arrêté n’ont pas pris de poids”, explique Van Rossum. “Il est maintenant important d’examiner ce qu’ils ont en commun.” Et attendre de voir ce que feront les « moyens beaucoup plus efficaces » qui sont en train d’être développés.

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