Un prisonnier violent du TBS s’enfuit de l’établissement psychiatrique du domaine Vrederust à Halsteren et tue une femme de 75 ans. Un autre s’échappe et est abattu par la police après une longue course-poursuite. Les deux cas font l’objet d’une enquête non seulement par la police, mais aussi par l’établissement de santé lui-même. Un service d’inspection indépendant évalue les résultats et détermine si des leçons peuvent être tirées. Un porte-parole de l’Inspection de la Santé et de la Jeunesse (IGJ) le confirme.
Les deux patients du TBS vivaient à Vrederust à De Mare, un soi-disant service de psychiatrie légale (FPA) avec de hautes clôtures, des fils électriques et un interphone.
Les prestataires de soins de santé tels que le GGZ ne sont pas légalement tenus de signaler des violences telles que celles observées à Halsteren la semaine dernière. Mais dans l’intérêt de soins de qualité et sûrs, l’IGJ le recommande. Celui-ci peut être lu sur le site Internet de l’inspection qui supervise les établissements de santé.
« S’il y a un sinistre, nous demandons à un prestataire de soins de le signaler », explique Frank Wassenaar, du service d’inspection. « Ils mènent ensuite leurs propres recherches ou confient une mission à un chercheur. »
Propre recherche en santé mentale
En cas de violence de la part de patients, les établissements de santé peuvent suivre une liste de contrôle d’inspection approfondie. Il contient toutes sortes de questions auxquelles il faut répondre : sur le lieu où l’événement s’est produit, le personnel présent, les protocoles suivis, les médicaments, les rapports, le suivi et les mesures prises. « Nous attendons d’eux qu’ils écrivent cela en toute ouverture et honnêteté », explique Wassenaar.
Lorsqu’un rapport d’enquête est terminé, il est transmis à l’inspection. « Nous recevons ensuite ce rapport et l’évaluons. Par exemple, nous examinons l’indépendance de l’enquête. Il n’est pas possible que les personnes impliquées dans les violences enquêtent elles-mêmes sur leurs propres actions. » L’établissement de santé recevra un message dans les quatre semaines suivant la notification.
La question de savoir si le monde extérieur comprend exactement ce qui s’est passé dépend de l’établissement de santé. « Ils sont le client, pas nous. Ils écrivent toutes sortes de données médicales et personnelles dans un tel rapport. Ils doivent pouvoir le faire en toute sécurité, c’est pourquoi nous ne publions pas un tel rapport. C’est à l’établissement de santé de décider si, par exemple, ils souhaitent fournir un résumé aux médias. »
Visites d’inspection
L’inspection effectue également des visites sur place. La dernière visite à la clinique De Mare, où vivaient les patients suspects de TBS, a eu lieu le 4 octobre 2021. L’inspection a ensuite visité 22 cliniques et départements du pays, car cela faisait alors beaucoup de bruit. L’objectif était de voir si les soins à De Mare étaient bons et sûrs.
La conclusion était que la clinique avait tout en ordre. La seule critique était que le bâtiment était « vieillot », mais que beaucoup avait été fait « pour rendre les espaces plus confortables ».
De Mare est décrit comme une « étape » pour les personnes qui réintègrent lentement la société mais qui ont encore besoin d’aide pour éviter les rechutes.
« Ne convient pas aux personnes risquant de fuir »
Le rapport indique en outre que FPA De Mare a le niveau de sécurité 2. A titre de comparaison : une « vraie » clinique du TBS, un Centre de Psychiatrie Légale (CPF), est au niveau 4. C’est le niveau le plus élevé.
Le rapport indique également que De Mare ne convient pas aux personnes présentant un risque de fuite ou une situation mettant leur vie en danger. On ne sait toujours pas comment les deux patients TBS ont été évalués et quel « statut » ils avaient.
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