Affaire judiciaire : maintien de la couverture médicale pour un porteur de VIH
Dans le cadre d’une action de amparo , la Chambre Fédérale d’Appel de Salta a confirmé partiellement une demande faite par un affilié porteur de VIH à l’encontre d’une entité de santé. Celle-ci a été ordonnée à maintenir sa couverture médicale intégrale en tant que prestataire d’une œuvre sociale, malgré la validation de la résiliation d’un plan de plus haute catégorie pour avoir commis une “falsedad” en présentant sa déclaration de santé lors de son inscription.
Les juges, compose de Ernesto Solá Espeche , Luis Renato Rabbi Baldi Cabanillas et Santiago French , ont stipulé : “Accueillir partiellement le recours d’appel (…) et confirmer la résolution (…) imposant l’ obligation de fournir la couverture intégrale à l’acteur selon la loi 27.675 , ainsi que tout ce qui est stipulé par les lois 23.660 et 23.661 en sa qualité de gestionnaire de l’ œuvre sociale .”
Les circonstances de l’affaire
L’affaire a été ouverte en mars de cette année, lorsqu’un affilié a interposé une action de amparo après avoir reçu une notification de résiliation de son plan de santé prépayé . L’entreprise a justifié sa décision en expliquant qu’elle avait résilié le contrat après avoir constaté que l’utilisateur avait falsifié la déclaration jurée , “omettant de signaler qu’il est porteur de VIH ”, une condition dont il souffre depuis 2016.
Devant la Justice, le demandeur a affirmé avoir informé verbalement le promoteur de son diagnostic de VIH “en condition indétectable” , bien que cette situation n’ait pas été mentionnée dans le formulaire d’inscription. En outre, il a considéré “ absolument faux ” qu’il ait tenté de cacher sa maladie, rappelant que son historique médical figurait dans les dossiers de son œuvre sociale d’origine et que depuis 2016, il ne nécessite pas de médication , bien qu’il doive suivre des contrôles périodiques.
Les décisions de la justice
La société de santé a interjeté appel de la décision par écrit, insistant sur le fait que le demandeur “a omis de déclarer qu’il est porteur de VIH ”, bien qu’il ait été diagnostiqué au moment de la souscription à ses services. De plus, elle a affirmé que dans la déclaration jurée , l’affilié avait répondu négativement à des questions telles que “ Vous sentez-vous en bonne santé ? Avez-vous un motif de consulter un professionnel de santé ? Avez-vous ou avez-vous eu une maladie sexuellement transmissible ? ”. Selon l’entité, cette omission caractérisait une falsité et justifiait la résiliation conformément à l’article 9 de la loi 26.682, qui établit le cadre d’action des médecines prépayées .
De son côté, le demandeur a rétorqué que cette présomption selon laquelle il aurait voulu falsifier des données était “absurde”, étant donné que ses antécédents étaient déjà enregistrés dans sa précédente couverture de santé. Il a également expliqué qu’il n’avait jamais cherché à cacher sa condition, affirmant que l’administration avait mal complété le formulaire d’inscription .
La couverture médicale et ses implications
À la lumière des faits, la Chambre Fédérale a précisé : “Il convient de souligner que la société doit respecter la couverture de santé de l’individu (…) et maintenir son affiliation , car en tant que gestionnaire de l’ œuvre sociale , elle est tenue de couvrir la pathologie dont souffre le demandeur dans ses traitements médicaux, psychologiques et thérapeutiques.”
Les prestations liées au VIH/SIDA sont ainsi incluses dans le Programme Médical Obligatoire , et toutes les œuvres sociales ainsi que les entreprises de médecine prépayée ont l’obligation de garantir l’assistance nécessaire.
Les juges ont donc reconnu qu’il y a des obligations pour les potentiels affiliés à déclarer des aspects qui concernent leur situation de santé . Ils ont conclu que si, en dépit d’une déclaration jurée mensongère, les entités devaient maintenir l’affiliation dans les termes initiaux, cela annihilerait la portée de la sanction décrite dans l’article 9 de la loi 26.682.
En somme, cette affaire met en lumière l’importance de la transparence et de la bonne foi dans les relations entre les patients et les prestataires de soins. Elle souligne également les implications légales qu’une déclaration inexacte peut avoir sur l’accès à des soins de santé essentiels.