Dé la opción a los pacientes mayores vulnerables y luego resulta que una fractura de cadera, una afección potencialmente mortal, a menudo no requiere cirugía, como ven los médicos del Hospital St. Antonius. Recientemente han comenzado a involucrar activamente a los pacientes y sus familias en el proceso de toma de decisiones. «Si preguntas, ‘¿Qué es lo que todavía quieres en la vida?’, la principal prioridad es: no tener dolor y poder estar con mi familia».
La noche del 14 al 15 de noviembre, la madre de André Blonk tiene que ir al baño en la residencia de ancianos donde vive desde febrero. En casa ya no era posible: sufría de demencia, no conseguía hacer funcionar el microondas, se olvidaba el abrigo, se angustiaba cuando llegaba la atención domiciliaria.
En el camino al baño, la Sra. Blonk tropieza y nuevamente más tarde esa noche. El personal de atención es rápido, la arregla lo mejor posible y ponerla en el taxi para sillas de ruedas al hospital por la mañana. Allí aparece lo inevitable: una cadera rota.
‘En una habitación separada, un joven médico explicó que la cirugía tiene ventajas, pero también desventajas’, dice su hijo André Blonk. ‘Que es muy difícil para una mujer de 93 años con demencia rehabilitarse y recuperar la movilidad. Y que no operar también es una opción.’
Caída accidental
En los Países Bajos, 16.000 personas se rompen la cadera cada año. Casi sin excepción, se trata de personas mayores que se caen: de la bicicleta, sobre una alfombra o simplemente después de un viaje porque la capacidad de coordinación se deteriora con la edad. Aproximadamente 500 de ellos, incluida la Sra. Blonk, terminan en el Hospital St. Antonius, con sucursales en Utrecht y Nieuwegein.
Detlef van der Velde es traumatólogo allí y, por lo tanto, ya ha tenido cientos de personas mayores en su mesa de operaciones. ‘Lo que la gente tiende a subestimar’, dice Van der Velde, ‘es que una fractura de cadera es una afección potencialmente mortal’.
Esa no es una afirmación improvisada. Van der Velde mantiene una base de datos de todos los pacientes de cadera en su departamento desde 2016. Las cifras son sólidas como una roca: incluso entre los ancianos en forma («los abuelos y abuelas que cuidan niños»), alrededor de una de cada cinco fracturas de cadera muere en un año. Del grupo más vulnerable (residentes de residencias de ancianos, pluripatológicos, pacientes desnutridos), uno de cada tres muere en la cuarta parte y casi la mitad en el año.
El 40 por ciento de todos los pacientes sufren complicaciones después de la cirugía: delirio, infección del tracto urinario, neumonía.
De un estudio innovador, el llamado ‘estudio de cadera frágil’, del Erasmus MC y el Amsterdam UMC, resultó el año pasado que sí existe una alternativa para los más vulnerables: el tratamiento paliativo. A los pacientes de 25 hospitales holandeses se les dio a elegir: una operación o un rápido regreso a casa con alivio del dolor y cuidados paliativos. Luego, extensos cuestionarios mostraron que los pacientes (y familiares) de ambos grupos experimentaron la misma calidad de vida y estaban igualmente satisfechos con su decisión, a pesar de que el grupo paliativo murió antes en promedio. Una vez más quedó claro que algunos pacientes prefieren una última fase tranquila de la vida a una operación mayor, cuyo resultado es incierto y de utilidad discutible, especialmente cuando el procedimiento no conduce a una mayor movilidad, pero sí a una estancia en el hospital. , mayor uso de medicamentos y el riesgo de complicaciones.
Sin embargo, el curso normal de los acontecimientos en un hospital holandés suele ser que un paciente con una fractura de cadera entre en el quirófano lo más rápido posible. Sólo cuando el anestesiólogo vetó el procedimiento, porque el paciente está en una condición tan débil que la anestesia no es una opción, los cirujanos se abstienen de operar.
«Así es como trabajamos hasta 2020», dice Van der Velde, «el 99 por ciento de las fracturas de cadera terminaron conmigo y mis colegas». Hasta que el cirujano puso en orden su recogida de datos y decidió hablar con honestidad y franqueza a los pacientes y sus familiares sobre las posibles consecuencias de una operación. Y preguntar si realmente era así como imaginaban la última fase de la vida.
la reunión familiar
Y así sucedió que en la noche del 15 de noviembre, André Blonk se sentó a la mesa de la cocina con su esposa, sus dos hermanos y dos cuñadas para hablar de su madre. Debido a su demencia, ya no podía tomar una decisión por sí misma. «Pudimos reunirnos con nuestra familia en nuestro propio entorno para pensarlo detenidamente», dice Blonk. «Eso fue muy agradable».
¿Tuvieron que operar a su madre? Mujer de 93 años con problemas pulmonares y aorta dilatada, que por tanto tenía posibilidades de no sobrevivir a la operación, y cuyos médicos estaban seguros de que perdería la movilidad tras la intervención. Blonk: ‘Si hubiéramos dicho operar de todos modos, los médicos lo habrían hecho. Pero decidimos de todo corazón cambiar a cuidados paliativos. ¿Por qué seguirías tratando a las personas que se sientan allí como si fueran plantas de invernadero?
André Blonk no es el único que piensa así. De antemano, los médicos de St. Antonius esperaban que realizarían un porcentaje menor de operaciones, dice Thomas Nijdam, médico investigador del hospital. En la práctica, el 13 por ciento de los pacientes ahora deciden no operarse. Un gran aumento del 1 por ciento que no se sometió a cirugía hasta 2020.
Bastante lógico en realidad, descubrió Nijdam. ‘Si le preguntas a estos ancianos frágiles: ¿qué más quieres en la vida?, la respuesta está en lo más alto: sin dolor. Seguido de calidad de vida, y poder estar con la pareja y la familia. Lo que especialmente no quieren es la hospitalización. ¿Por qué tendría que operar entonces el Dr. Van der Velde?
Dejar una fractura de cadera sin tratar es una decisión ética y complicada, dice Van der Velde, que se deriva de la creencia de que no tratarla en consulta con el paciente también puede ser la mejor calidad de atención.
No es un tema sexy, se da cuenta Van der Velde, sino uno ‘con un tremendo impacto social’. La peligrosa impresión es que los médicos hacen esto para reducir los costos de atención médica, que los médicos deliberadamente dejan que los ancianos se las arreglen solos. Tonterías, subraya Van der Velde. ‘Sí, innegablemente ahorra dinero. Las cincuenta operaciones de cadera que cada año realizamos menos en este hospital ahorran dos millones de euros en costes sanitarios.’ Si lo traduces a nivel nacional, implica muchas decenas de millones de euros. Ciertamente no sin importancia, dados los costos de atención médica cada vez mayores. Pero lo que es más importante, dice Van der Velde, 1.600 ancianos frágiles ahora son operados cada año y no están preparados para ello. «Realmente no estoy de acuerdo con eso».
sobretratamiento
El sobretratamiento en la última fase de la vida es un problema persistente en la atención sanitaria. Los pacientes toman un promedio de seis medicamentos diferentes en las últimas 24 horas de su vida, aun cuando es claro que la muerte no está lejos. La mitad de los pacientes con cáncer terminal se someten a pruebas de diagnóstico, como análisis de sangre y ecografías, en los últimos tres días de vida, y una cuarta parte de los pacientes con cáncer de pulmón terminal reciben quimioterapia completa dentro de las seis semanas anteriores a la muerte.
Van der Velde también lo ve en su propio hospital, para su frustración. “He estado en esto durante 20 años, y estoy seguro de que la mayoría de las tomografías computarizadas que hacemos aquí en la sala de emergencias (ED) en personas mayores de 80 años son redundantes. Hay médicos jóvenes en el departamento de emergencias, que cambian cada seis semanas. Se apegan a las pautas y protocolos para no tener un caso disciplinario en sus pantalones. Luego quieren saber si una persona mayor tiene una hemorragia o una columna desplazada. ¿Pero por qué? No podremos hacer nada al respecto de todos modos. Estoy bizco cuando le hacen una tomografía computarizada a un hombre de 96 años antes de que llamen a la familia”.
A nivel internacional, también hay mucha renuencia a renunciar al tratamiento, dice el médico e investigador Nijdam. Los estudios que propagan esto encuentran su camino hacia las revistas científicas con dificultad. Está cargado de ética. Las personas que revisan los artículos también son cirujanos de trauma, a menudo en países donde suspender el tratamiento no se considera una opción. En sus comentarios, puede leer todo lo que están totalmente en desacuerdo con que una fractura de cadera no se trate. Entonces al menos les diste una oportunidad, al menos tú como cirujano no enviaste al paciente a la muerte.
Pocos pasos
Pero el panorama se ha estado inclinando desde hace un año, ve Nijdam. El estudio de Amsterdam y Rotterdam apareció en las principales revistas. jama, que alimentó la discusión. Y St. Antonius, junto con las dos UMC, recibió recientemente un subsidio de 2,5 toneladas para implementar el nuevo método de trabajo en todos los hospitales del país. Van der Velde: ‘Los primeros diez hospitales están ansiosos por comenzar con esto. Porque ningún cirujano quiere infligir a un paciente que muera en la mesa de operaciones. La última fase de la vida deberías estar con tu familia.
Gracias a una nueva forma de aliviar el dolor, esa última fase puede tomar un tiempo sorprendentemente largo para alguien con una fractura de cadera. Aunque los pacientes más vulnerables inicialmente murieron en promedio dentro de los nueve días posteriores a la operación, los investigadores ahora están encontrando más y más «valores atípicos», debido a un alivio del dolor más específico sin los efectos secundarios del alivio del dolor similar a la morfina utilizado anteriormente.
La madre de André Blonk es una de ellas, sigue viva a más de dos meses de su desafortunada caída. De hecho, aunque no ha sido operada de la cadera, en ocasiones logra dar algunos pasos con la ayuda del fisioterapeuta.
Sobretratamiento: modificación del comportamiento complicado
Además del programa sobre caderas rotas, se están realizando otros estudios para combatir el sobretratamiento en personas mayores frágiles, dice Sjoerd Repping, presidente del programa de Evaluación de Cuidados y Uso Apropiado.
Por ejemplo, existe un estudio sobre el valor añadido de un equipo multidisciplinar en todas las operaciones de ancianos frágiles. Si los ancianos reciben buena información de un geriatra y anestesiólogo, ¿aún quieren operarse a una edad avanzada o se abstienen a pesar de la necesidad médica?
¿Y habrá una diferencia en las visitas a la sala de emergencias si los ancianos comienzan a usar menos medicamentos? El uso de medicamentos suele ser causa de caídas por efectos secundarios como la somnolencia, con todas las lamentables consecuencias que ello conlleva. ¿No es peor el remedio que la enfermedad?
«Ahora hay una respuesta mucho mayor del sector de la salud a este tipo de preguntas», dice Repping. Eso es necesario, piensa, es mejor para el paciente, ahorra costos de salud, pero sobre todo, el personal no está para hacer operaciones que no son necesarias en la práctica. “Pero este tipo de cambio de comportamiento es megacomplicado. Esto no solo exige algo de los cirujanos y geriatras, sino también de los administradores, las asociaciones científicas y los pacientes. Deberían verlo como la ganancia que es, y entender que una nueva cadera puede no ser la solución, mientras que el vecino de la residencia de ancianos consiguió una nueva hace seis meses.’
Y requiere disciplina de parlamentarios posiblemente indignados, dice Repping. Siempre hay alguien que piensa que es horrible que una cadera así no haya sido operada. Los políticos también deberían tener cuidado de no molestar al ministro con esto. Es precisamente la Cámara la que debe expresar la responsabilidad social de este tránsito hacia una atención adecuada’.