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Los **”never events”** son incidentes graves en cirug\u00eda que, idealmente, no deber\u00edan ocurrir nunca. Seg\u00fan una **investigaci\u00f3n europea** realizada por el asegurador hospitalario Relyens, se estima que representan **3 % de las cirug\u00edas programadas**, afectando principalmente a las \u00e1reas de cirug\u00eda **ortop\u00e9dica**, **ginecol\u00f3gica** y **visceral**. La pregunta que surge es: \u00bfpara qu\u00e9 sirven las **check lists** dise\u00f1adas para aumentar la **seguridad** en el quir\u00f3fano si, sorprendentemente, una encuesta realizada en el AP-HP revel\u00f3 que un **tercio** de ellas estaban incompletas?.<\/p>\n
De acuerdo a la misma investigaci\u00f3n de Relyens, se identificaron **339 “never events”** en m\u00e1s de **10,000 incidentes** analizados en cuatro pa\u00edses europeos (Francia, Espa\u00f1a, Italia y Alemania). De estos, se descubri\u00f3 que el **35 %** est\u00e1 relacionado con el **olvido de material** (como un embout de sonda o una compresa olvidada). Por otro lado, un **16 %** es resultado de errores de procedimiento, como realizar una intervenci\u00f3n del lado equivocado, muchas veces debido a fallas de **coordinaci\u00f3n** durante la preparaci\u00f3n quir\u00fargica.<\/p>\n
Los otros porcentajes son alarmantes: un **20 %** de los “never events” involucran **quemaduras** a los pacientes, y un **17 %** se relaciona con protes\u00edas o implantes inadecuados. Tambi\u00e9n se observan errores m\u00e9dicos que representan un **10 %**, como la **infecci\u00f3n** por la administraci\u00f3n de un medicamento err\u00f3neo. Finalmente, un **2 %** corresponde a errores del paciente, tales como muestras mal identificadas.<\/p>\n
En t\u00e9rminos econ\u00f3micos, el costo de los “never events” en 2023 ascendi\u00f3 a **11,4 millones de euros**, reflejando una carga de **36,000 euros** en promedio por evento, cifra que puede aumentar hasta **600,000 euros** en casos m\u00e1s serios.<\/p>\n
M\u00e1s de la mitad de los casos de “never events” son considerados de gravedad **media**, lo que produce **complicaciones evitables** y un alargamiento del proceso de atenci\u00f3n. Un **25 %** se clasifica como de gravedad **alta**, que en ocasiones puede resultar mortal. Se han definido cuatro niveles de gravedad:<\/p>\n
Es sorprendente que el **84 %** de los “never events” ocurran durante operaciones **programadas**, que se asum\u00edan como las m\u00e1s seguras. Este fen\u00f3meno podr\u00eda explicarse porque la rutina tiende a disminuir la **vigilancia** del personal, mientras que las intervenciones de emergencia demandan y concentran toda la atenci\u00f3n del equipo m\u00e9dico.<\/p>\n
Las especialidades con mayor incidencia de “never events” incluyen la **cirug\u00eda ortop\u00e9dica** (32 %), donde la mayor\u00eda de los incidentes est\u00e1n relacionados con el material o el tipo de procedimiento; la **ginecolog\u00eda-obstetricia** (20 %) por olvidos durante ces\u00e1reas, y la cirug\u00eda **visceral** (15 %) por errores de localizaci\u00f3n.<\/p>\n
Es importante destacar que estos incidentes no son simplemente el resultado de fallos individuales o falta de competencia, sino que reflejan una **falla sist\u00e9mica** en el sistema de salud. Las **razones** detr\u00e1s de estos “never events” incluyen la implementaci\u00f3n inconsistente de protocolos y una cultura de seguridad que a\u00fan no est\u00e1 arraigada. La **inteligencia artificial** podr\u00eda jugar un papel en mejorar el llenado de las check lists para garantizar su uso efectivo.<\/p>\n
En Francia, las check lists a menudo son vistas como un mero cumplido administrativo y, en ciertos casos, pueden resultar **simbolicas** o **b\u00e1sicas**. Seg\u00fan la **Alta Autoridad de Sanidad (HAS)**, a pesar de las mejoras en la herramienta de seguridad en el quir\u00f3fano, un estudio reciente revel\u00f3 que un **tercio** de las check lists a\u00fan se completan de manera incompleta. Esto significa que alrededor de **60,000 pacientes** carecieron de la **seguridad \u00f3ptima** durante sus operaciones. Philippe Cabarrot, un experto en seguridad de salud, ha se\u00f1alado que m\u00e1s del **90 %** de los eventos adversos graves est\u00e1n relacionados con un mal funcionamiento de la check list.<\/p>\n
La problem\u00e1tica de los “never events” revela una necesidad urgente de mejorar los protocolos de seguridad<\/strong> en el entorno quir\u00fargico. La implementaci\u00f3n efectiva de las check lists y la formaci\u00f3n continua del personal son pasos cruciales para minimizar estos incidentes. La conciencia y la responsabilidad compartida en los equipos de salud son vitales para garantizar la seguridad del paciente, haciendo de la cirug\u00eda un procedimiento m\u00e1s seguro para todos.<\/p>\n