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De 2.600 a 3.700 millones de euros: esto es lo que costar\u00eda anualmente el fraude a la protecci\u00f3n social, seg\u00fan las \u00faltimas cifras publicadas por France Assureurs. O el equivalente al 5% al \u200b\u200b7% de las prestaciones pagadas por las organizaciones de seguros complementarios de salud (Ocam) en salud y bienestar. Una cantidad astron\u00f3mica atribuible, en su gran mayor\u00eda, a los propios profesionales de la salud: estos \u00faltimos, de hecho, ser\u00edan responsables del 80% del importe del fraude sospechoso.<\/p>\n
\u00bfC\u00f3mo podemos luchar contra estos fraudes, que son tan masivos como perjudiciales para el equilibrio de las cuentas de la seguridad social? Las autoridades francesas se toman muy en serio el tema y recientemente anunciaron que han intensificado sus esfuerzos para detectar el fraude, especialmente en l\u00ednea. No sin \u00e9xito: en 2023, el Seguro de Salud habr\u00eda detectado y detenido unos 466 millones de euros de fraude, una cantidad un 50% superior a la del a\u00f1o anterior. Un resultado alentador, que es \u201c El fruto de la movilizaci\u00f3n del Seguro de Salud en todas las cuestiones de fraude.<\/em> \u00bb, dio la bienvenida a su director general, Thomas Fat\u00f4me, el pasado mes de marzo.<\/p>\n Las ambiciones de las autoridades sanitarias no se detienen ah\u00ed. De aqu\u00ed a 2027, el Seguro de Salud pretende poder detectar y prevenir 700 millones de euros de fraude al a\u00f1o. Para lograrlo, la instituci\u00f3n podr\u00e1 contar en particular con sus 1.500 agentes dedicados a la lucha contra el fraude social. Pero tambi\u00e9n en verdaderas brigadas de \u201cciberinvestigadores\u201d, dotadas de poderes de polic\u00eda judicial que les permiten rastrear a los estafadores y falsificadores 2.0 que proliferan e intercambiar pistas en las redes sociales, foros en l\u00ednea y servicios como Snapchat o Telegram.<\/p>\n Aunque relativamente reciente, el sistema parece bien establecido: “el asegurado env\u00eda a los delincuentes su lista de precios de reembolso, proporciona sus identificadores de mutua, su documento de identidad, su tarjeta de pago Vitale y de terceros y sus contactos an\u00f3nimos se encargan de todo”. en particular mediante la presentaci\u00f3n de facturas por actos ficticios, explica a L’Argus de l’assurance Maxence Bizien, director de la Agencia de Lucha contra el Fraude en Seguros (Alfa). Una vez realizado el reembolso fraudulento en la cuenta del asegurado, se paga a los delincuentes la mitad del importe cubierto por el seguro complementario. Todos ganan\u2026 excepto la Seguridad Social.<\/p>\n Entrando en vigor en 2019, la reforma 100% sanitaria, que permite a los asegurados beneficiarse de una cobertura total de determinados servicios -odontol\u00f3gicos, \u00f3pticos o audiol\u00f3gicos-, sin pago anticipado, ha agravado el fen\u00f3meno. Una combinaci\u00f3n de factores que hace que Alexandre Eby, de la empresa actuarial Gal\u00e9a, diga para Ocam: \u201c Ante el aumento del coste del riesgo, el envejecimiento de la poblaci\u00f3n y los saldos perjudicados por diversas transferencias de cargas, la lucha contra el fraude en los pagos por parte de terceros se est\u00e1 convirtiendo en una verdadera palanca de direcci\u00f3n. <\/em>“. Todav\u00eda necesitamos disponer de los medios, humanos, materiales o tecnol\u00f3gicos, para llevar a cabo dicha gesti\u00f3n…<\/p>\n \u00bfDe qu\u00e9 medios estamos hablando? Est\u00e1n surgiendo nuevas ofertas, en particular en torno a la cuesti\u00f3n de los gastos anticipados. Tarjetas desmaterializadas ofrecidas, por ejemplo, por el banco Ark\u00e9a (\u201ctarjeta de anticipo sanitario\u201d) o por la aseguradora Axa, con su tarjeta de pago virtual dedicada a los costes sanitarios. Pr\u00e1cticos para pacientes y asegurados, estos m\u00e9todos de pago desmaterializados no cuestionan, sin embargo, los derechos y garant\u00edas de los asegurados; por lo tanto, no permiten evitar pagos excesivos por parte de partes complementarias. Asimismo, estas tarjetas desmaterializadas no resuelven el tema de las facturas, que siguen teniendo que enviarse a la Ocam y suponen, como hemos visto, un resquicio o una puerta de entrada preferente para defraudadores de todo tipo.<\/p>\n Las soluciones de pago dirigido responden a este doble desaf\u00edo. Todav\u00eda relativamente desconocidos para el p\u00fablico en general, se trata de servicios que permiten realizar transacciones controlando el motivo del gasto, o la categor\u00eda precisa del producto o servicio objeto de la transacci\u00f3n (en este caso, el gasto en salud). Al pagar directamente la parte que corresponde al seguro m\u00e9dico complementario, el pago dirigido, como propone, por ejemplo, MoneyTrack, reduce los costes de gesti\u00f3n, digitaliza las relaciones con los asegurados y, sobre todo, permite reducir eficazmente los pagos excesivos y el fraude. Menos facturas, por tanto menos fraude: la ecuaci\u00f3n es sencilla y beneficiosa tanto para los asegurados como para Ocam. Una soluci\u00f3n innovadora y digital que, dada la magnitud del fraude a la Seguridad Social, podr\u00eda generalizarse en el corto plazo.<\/p>\n<\/div>\nLa espinosa cuesti\u00f3n del pago a terceros<\/h2>\n
Pago dirigido, una soluci\u00f3n sencilla e innovadora contra el fraude<\/h2>\n