Un bebé de TRES DÍAS murió después de que los cuidadores del 999 tardaron ocho minutos en atender la llamada urgente de una madre, antes de que una ambulancia tardara otros 30 minutos en llegar, según una investigación.
El forense principal Darren Salter concluyó que Wyllow-Raine Swinburn murió como resultado de hiperinsulinismo, un trastorno genético en el que el cuerpo produce demasiada insulina.
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Esto llevó a Wyllow-Raine a desarrollar hipoglucemia, o nivel bajo de azúcar en la sangre, lo que finalmente provocó que su corazón y sus pulmones fallaran. fallar.
El forense descubrió que la espera de 31 minutos por una ambulancia no había contribuido directamente a la muerte de Wyllow-Raine, pero dijo que la familia esperó “demasiado” por una ambulancia.
Dijo que enviaría un equipo de Prevención de Futuro Informe de muertes al Servicio de Ambulancias de South Central NHS Trust pidiéndoles que revisar sus procedimientos para manejar llamadas al 999 y proporcionar ambulancias en caso de emergencia.
El tribunal escuchó evidencia sobre el proceso de llamadas críticas de BT, donde una llamada al 999 que está esperando ser respondida puede tener prioridad si el operador de llamadas de BT escucha sonidos que indican que se trata de una situación que pone en peligro la vida.
El forense también dijo que escribiría a BT para comprender mejor si los mensajes automáticos, que se escucharon durante la llamada, pueden haber interferido con el operador de la llamada para escuchar las cosas con claridad.
Wyllow-Raine nació en el Hospital John Radcliffe el 27 de septiembre de 2022 y se le permitió regresar a casa la noche del 29 de septiembre de 2022.
Sin embargo, en las primeras horas del 30 de septiembre se sintió mal y pareció dejar de respirar.
Su madre, Amelia-Jayne Pill, hizo una llamada al 999 a las 4:38 a.m.
Pasaron ocho minutos hasta que el Servicio de Ambulancia de South Central y East of respondieron la llamada de emergencia. Inglaterra Servicio de Ambulancia.
La familia le dio RCP a Wyllow-Raine mientras esperaban la ambulancia, que llegó a las 5.09 am, más de 30 minutos después de que se hiciera la llamada de emergencia.
El equipo de la ambulancia llevó a Wyllow-Raine al Hospital John Radcliffe de Oxford, donde fue declarada muerta poco después de su llegada.
La investigación se escuchó durante dos días el lunes y en una audiencia anterior el 21 de junio de 2023.
El forense escuchó evidencia relacionada con la demora en la respuesta de la ambulancia, la atención brindada a Amelia-Jayne durante su embarazo y la atención brindada a Wyllow-Raine antes de que la enviaran a casa desde el Hospital John Radcliffe.
El Dr. Mark Anthony, neonatólogo del NHS Trust de los hospitales de la Universidad de Oxford, brindó pruebas sobre la atención brindada a Wyllow-Raine después de su nacimiento.
El Dr. Anthony aceptó que el llanto agudo de Wyllow-Raine podría haber sido reconocido como una señal de advertencia de hipoglucemia, pero añadió que, en tiempo real, en un ambiente hospitalario, esto no siempre fue fácil de reconocer para el personal.
Al dar testimonio, Karen Skillicorn-Aston del Servicio de Ambulancias de South Central aceptó que la espera de ocho minutos de la familia para que respondieran a su llamada al 999 y la espera de 31 minutos para que llegara una ambulancia fue “horrible”.
Dijo al tribunal que desde entonces se han implementado medidas para mejorar la comunicación entre los operadores de llamadas de BT y el personal de las ambulancias y reducir los tiempos de espera.
La familia de Wyllow-Raine está representada por Ella Cornish, abogada asociada y Suzanne White, socia y jefa de negligencia médica del bufete de abogados Leigh Day.
Hablando después de la investigación, la madre de Wyllow-Raine, Amelia-Jayne Pill, dijo: “Para nuestra familia, este proceso de investigación ha consistido en obtener respuestas para Wyllow-Raine, ya que ella ya no tiene voz propia.
“Nadie debería darse cuenta de que la ayuda está demasiado lejos.
“El miedo absoluto de que nadie venga en caso de emergencia y nadie conteste el teléfono.
“Los padres tampoco deberían preocuparse por el nivel de los servicios de maternidad de los que dependen.
“Aplicamos total confianza al NHS y al servicio de ambulancia para hacer su trabajo y proteger a todos los adultos, niños y bebés bajo su cuidado.
“Sin embargo, como dejó claro el forense, hubo retrasos en la respuesta a nuestra llamada de emergencia cuando Wyllow-Raine estaba luchando por su vida, lo que el propio servicio de ambulancia describió como ‘horrible’.
“En nuestra opinión, el sistema de respuesta de emergencia del NHS nos falló a nosotros y a Wyllow-Raine y necesita ser revisado.
“Nos complace que el forense haya decidido escribir al Servicio de Ambulancias de South Central con un Informe de Prevención de Muertes Futuras que describe sus preocupaciones sobre el tiempo de respuesta de ocho minutos para nuestra llamada al 999 y la espera de 31 minutos para que llegue una ambulancia.
“Pedimos una revisión independiente de los estándares de atención de maternidad dentro del NHS Trust de los hospitales de la Universidad de Oxford.
“Ahora queremos ayudar a garantizar que todos los hospitales y ambulancias del NHS brinden los más altos niveles de atención a todos los recién nacidos para que otras familias no tengan que soportar el dolor por el que hemos pasado”.
La abogada de la familia, Ella Cornish de Leigh Day, dijo: “Me siento aliviada de que el forense haya reconocido la gravedad de los retrasos en la respuesta de la ambulancia a la llamada de mi cliente.
”Cada vez que alguien tiene que llamar al 999 por su hijo, es una situación angustiosa y desgarradora, y nadie debería tener que esperar más de ocho minutos para que contesten esa llamada.
”Si bien no se encontró que estos retrasos fueran la causa en el caso de Wyllow-Raine, el forense destacó los graves problemas que ocurrieron esa noche y que, en otras circunstancias, podrían haber significado la diferencia entre la vida y la muerte.
“La familia opina que el hospital que atendió a Wyllow-Raine pasó por alto las señales de advertencia en los días posteriores a su nacimiento.
”Durante la investigación planteamos preocupaciones sobre los niveles de personal en las salas posnatales, incluida la delegación de la atención esencial del recién nacido a personal no médicamente calificado.
“No se debe dejar que las madres primerizas identifiquen por sí solas los riesgos o preocupaciones.
“Aunque el proceso de investigación está llegando a su fin, mis clientes han expresado el deseo de continuar haciendo campaña para que ninguna otra familia tenga que experimentar la angustia por la que ellos han pasado”.
Salter presentó una conclusión narrativa en el tribunal forense de Oxfordshire.
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