A fines del año pasado, parecía que finalmente se había encontrado una clave para «vivir con Covid». El fármaco antiviral Paxlovid de Pfizer había sido aprobado, dando a los recién infectados la opción de tomar una pastilla para abordar sus síntomas, reduciendo las hospitalizaciones y otros efectos dañinos de la enfermedad.
Pero nuevos estudios han planteado preguntas importantes sobre una droga que incluso fue mencionada por el presidente estadounidense Joe Biden en su discurso anual sobre el Estado de la Unión.
Estos incluyen qué tan bien funciona en pacientes de menor riesgo, por qué algunos sufren un «rebote» de covid-19 (los síntomas regresan después de dejar de tomar el medicamento) y si el virus podría volverse resistente a él.
Walid Gellad, director del Centro de Política Farmacéutica y Recetas de la Universidad de Pittsburgh, dijo que el fármaco funciona bien para los pacientes de mayor riesgo, pero que todavía hay mucha incertidumbre sobre cómo debe usarse.
“Inicialmente había esperanza de que sería, no un fármaco milagroso, pero sería la solución al covid”, dijo. “Pero no creo que vaya a resultar ser”.
Dado que la eficacia de la vacuna se desvanece ante las nuevas variantes, los antivirales, que reducen la capacidad de replicación de un virus, son la clave para proteger a las nuevas oleadas de pacientes. A medida que EE. UU. se abrió, el gobierno implementó Paxlovid. Las recetas se han disparado desde la primavera, y la semana pasada se cambiaron las reglas para que los pacientes puedan obtener el medicamento de los farmacéuticos sin visitar a un médico.
La aceptación en otros países es mucho menor, pero los gobiernos de Francia y Alemania están tratando de fomentarla y Australia ha ampliado los criterios para calificar a los pacientes para el fármaco.
Paxlovid ciertamente publicó impresionantes resultados de ensayos clínicos en etapa avanzada, reduciendo el riesgo de hospitalización en un 89 por ciento. Esto fue mucho más alto que su único rival, el antiviral oral Lagevrio de Merck, que redujo el riesgo en aproximadamente un 30 por ciento. La tasa de eficacia ha demostrado ser un gran punto de venta: Pfizer espera $22 mil millones en ventas de Paxlovid este año, en comparación con el pronóstico de Merck de $5 mil millones a $5.5 mil millones para Lagevrio.
Pero el juicio tuvo limitaciones. Una fue que estaba en personas no vacunadas, mientras que la mayoría de los receptores del fármaco ahora están vacunados.
También se centró en pacientes de alto riesgo, como aquellos con afecciones subyacentes. Pfizer no informó datos sobre pacientes de riesgo estándar hasta el mes pasado, cuando detuvo un ensayo porque un análisis intermedio mostró que no era efectivo para reducir los síntomas. Paxlovid redujo las hospitalizaciones, pero el estudio no fue lo suficientemente grande como para llegar a una conclusión estadísticamente significativa sobre ese punto.
También es inapropiado para algunos pacientes porque debe tomarse con ritonavir, un medicamento que se usa para tratar el VIH y que interactúa con algunos medicamentos comunes.
Sin embargo, el gobierno de EE. UU. lo está presionando con bastante fuerza.
Gellad dijo que a la administración le gusta citar cifras para demostrar que está abordando la pandemia, pero agregó: “La cantidad de recetas que entrega no es una buena medida del éxito en el tratamiento de Covid”.
Davey Smith, especialista en enfermedades infecciosas de la Universidad de California en San Diego, dijo que en la práctica los médicos lo recetan ampliamente. “Todos los que contraen covid quieren ser tratados con el fármaco, sean o no de alto riesgo, hay una demanda muy grande”.
Pero agregó que otra pregunta importante era si el fármaco funciona tan bien contra Omicron, dado que se estudió principalmente cuando la variante Delta era dominante. Pfizer dijo que el medicamento muestra actividad antiviral contra las subvariantes BA.1 y BA.2 de Omicron en estudios de laboratorio, y su estructura significa que es probable que también pueda abordar las subvariantes BA.4 y 5.
Smith ha investigado uno de los problemas que le ha quitado brillo a Paxlovid. Algunos pacientes, incluido el principal asesor médico del presidente, Anthony Fauci, sufrieron un “rebote”, dando positivo por el virus solo unos días después de que las pruebas mostraran que lo habían eliminado.
Pfizer dijo que el rebote es «poco común» y también ocurrió en el grupo de placebo de su ensayo, lo que sugiere que le sucede a algunos pacientes independientemente de si toman el medicamento.
Pero Michael Mina, un exprofesor de Harvard que ahora es director médico de la empresa de pruebas eMed, sospecha que podría ocurrir en el 20 al 30 por ciento de los pacientes. Está lanzando un ensayo para investigar con qué frecuencia ocurre en pacientes con Paxlovid.
“Es muy importante para nosotros saber qué tan frecuente es. Si las personas están terminando Paxlovid después de cinco días y siguiendo la guía de los CDC y volviendo al mundo, pero 12 días después son altamente infecciosos, tenemos que saberlo”, dijo.
Una buena señal es que, en el estudio de caso de Smith, los pacientes que sufrieron un rebote no transmitieron el covid-19 a sus contactos. Después de examinar cómo funcionaba el rebote, Smith sospecha que se trata de un problema de dosificación: tal vez el ciclo de cinco días de Paxlovid deba ser más largo o la dosis más alta.
Afortunadamente, no encontró evidencia de que el rebote fuera causado por la resistencia del virus a la droga. Sin embargo, los virus se adaptan con frecuencia para detener el funcionamiento de un antiviral y dos estudios recientes mostraron cómo Paxlovid podría presionar al virus para que mute.
En un estudio dirigido por el virólogo belga Dirk Jochmans, el virus desarrolló mutaciones que lo hicieron un 20 por ciento menos susceptible a la droga, mientras que en otro de Judith Margarete Gottwein, viróloga de la Universidad de Copenhague, desarrolló dos cambios que lo hicieron 80 por ciento menos susceptible.
Gottwein dijo que el virus resultante estaba «muy en forma». “Da mucho miedo, probablemente persistiría después del final del tratamiento y se propagaría”.
Los estudios pusieron a Paxlovid bajo un tipo de presión que sería muy inusual en el mundo real y Pfizer enfatizó que no ha observado mutaciones de este tipo fuera del laboratorio.
Pero sirven como advertencia sobre lo que podría pasar si, por ejemplo, el antiviral no elimina el virus en un paciente inmunocomprometido donde ya es más fácil que persista y evolucione. Gottwein cree que por esta razón los antivirales nunca deben tomarse solos.
David Ho, virólogo de la Universidad de Columbia, cree que la gran cantidad de personas que toman Paxlovid en los EE. UU. podría causar un problema en el futuro. “Cuanto más lo usamos, es más probable que encontremos resistencia”, dijo.
Hay otros antivirales en desarrollo: la compañía de oncología Veru, con sede en Miami, publicó recientemente resultados positivos para su medicamento, que es tanto antiviral como antiinflamatorio, lo que demuestra que redujo las muertes en participantes hospitalizados con covid-19 grave en un 55 por ciento.
Es probable que, al final, Paxlovid se use en combinación o sea reemplazado por otro fármaco. En las pruebas, un antiviral oral fabricado por la empresa china Shanghai Junshi Biosciences superó a Paxlovid, reduciendo el tiempo medio de recuperación. Pero aún necesita completar un ensayo internacional de fase 3.
El fabricante japonés de medicamentos Shionogi también mostró resultados prometedores para su antiviral oral, que eliminó rápidamente el virus en una población principalmente vacunada. Takeki Uehara, vicepresidente del departamento de investigación clínica de Shionogi, dijo que su estructura diferente significa que permanece en el cuerpo por mucho más tiempo y no necesita tomarse con ritonavir. Esto podría reducir el riesgo de rebote, dijo.
Los resultados del ensayo de última etapa de Shionogi en Asia se publicarán pronto, y un ensayo internacional más amplio, en colaboración con los Institutos Nacionales de Salud de EE. UU., informará los resultados en octubre.
Pero a medida que nos dirigimos a otra ola de Covid-19, Paxlovid sigue siendo el antiviral dominante con diferencia. Akash Tewari, analista de Jefferies, dijo que a pesar de las preocupaciones planteadas en estudios recientes, la capacidad del fármaco para proteger a los pacientes de alto riesgo era una «ganancia sin importar qué».