De 2.600 a 3.700 millones de euros: esto es lo que costaría anualmente el fraude a la protección social, según las últimas cifras publicadas por France Assureurs. O el equivalente al 5% al 7% de las prestaciones pagadas por las organizaciones de seguros complementarios de salud (Ocam) en salud y bienestar. Una cantidad astronómica atribuible, en su gran mayoría, a los propios profesionales de la salud: estos últimos, de hecho, serían responsables del 80% del importe del fraude sospechoso.
Ciberinvestigadores versus estafadores 2.0
¿Cómo podemos luchar contra estos fraudes, que son tan masivos como perjudiciales para el equilibrio de las cuentas de la seguridad social? Las autoridades francesas se toman muy en serio el tema y recientemente anunciaron que han intensificado sus esfuerzos para detectar el fraude, especialmente en línea. No sin éxito: en 2023, el Seguro de Salud habría detectado y detenido unos 466 millones de euros de fraude, una cantidad un 50% superior a la del año anterior. Un resultado alentador, que es “ El fruto de la movilización del Seguro de Salud en todas las cuestiones de fraude. », dio la bienvenida a su director general, Thomas Fatôme, el pasado mes de marzo.
Las ambiciones de las autoridades sanitarias no se detienen ahí. De aquí a 2027, el Seguro de Salud pretende poder detectar y prevenir 700 millones de euros de fraude al año. Para lograrlo, la institución podrá contar en particular con sus 1.500 agentes dedicados a la lucha contra el fraude social. Pero también en verdaderas brigadas de “ciberinvestigadores”, dotadas de poderes de policía judicial que les permiten rastrear a los estafadores y falsificadores 2.0 que proliferan e intercambiar pistas en las redes sociales, foros en línea y servicios como Snapchat o Telegram.
Aunque relativamente reciente, el sistema parece bien establecido: «el asegurado envía a los delincuentes su lista de precios de reembolso, proporciona sus identificadores de mutua, su documento de identidad, su tarjeta de pago Vitale y de terceros y sus contactos anónimos se encargan de todo». en particular mediante la presentación de facturas por actos ficticios, explica a L’Argus de l’assurance Maxence Bizien, director de la Agencia de Lucha contra el Fraude en Seguros (Alfa). Una vez realizado el reembolso fraudulento en la cuenta del asegurado, se paga a los delincuentes la mitad del importe cubierto por el seguro complementario. Todos ganan… excepto la Seguridad Social.
La espinosa cuestión del pago a terceros
Entrando en vigor en 2019, la reforma 100% sanitaria, que permite a los asegurados beneficiarse de una cobertura total de determinados servicios -odontológicos, ópticos o audiológicos-, sin pago anticipado, ha agravado el fenómeno. Una combinación de factores que hace que Alexandre Eby, de la empresa actuarial Galéa, diga para Ocam: “ Ante el aumento del coste del riesgo, el envejecimiento de la población y los saldos perjudicados por diversas transferencias de cargas, la lucha contra el fraude en los pagos por parte de terceros se está convirtiendo en una verdadera palanca de dirección. «. Todavía necesitamos disponer de los medios, humanos, materiales o tecnológicos, para llevar a cabo dicha gestión…
¿De qué medios estamos hablando? Están surgiendo nuevas ofertas, en particular en torno a la cuestión de los gastos anticipados. Tarjetas desmaterializadas ofrecidas, por ejemplo, por el banco Arkéa (“tarjeta de anticipo sanitario”) o por la aseguradora Axa, con su tarjeta de pago virtual dedicada a los costes sanitarios. Prácticos para pacientes y asegurados, estos métodos de pago desmaterializados no cuestionan, sin embargo, los derechos y garantías de los asegurados; por lo tanto, no permiten evitar pagos excesivos por parte de partes complementarias. Asimismo, estas tarjetas desmaterializadas no resuelven el tema de las facturas, que siguen teniendo que enviarse a la Ocam y suponen, como hemos visto, un resquicio o una puerta de entrada preferente para defraudadores de todo tipo.
Pago dirigido, una solución sencilla e innovadora contra el fraude
Las soluciones de pago dirigido responden a este doble desafío. Todavía relativamente desconocidos para el público en general, se trata de servicios que permiten realizar transacciones controlando el motivo del gasto, o la categoría precisa del producto o servicio objeto de la transacción (en este caso, el gasto en salud). Al pagar directamente la parte que corresponde al seguro médico complementario, el pago dirigido, como propone, por ejemplo, MoneyTrack, reduce los costes de gestión, digitaliza las relaciones con los asegurados y, sobre todo, permite reducir eficazmente los pagos excesivos y el fraude. Menos facturas, por tanto menos fraude: la ecuación es sencilla y beneficiosa tanto para los asegurados como para Ocam. Una solución innovadora y digital que, dada la magnitud del fraude a la Seguridad Social, podría generalizarse en el corto plazo.