Nuestro sistema de salud fue diseñado para la abundancia, mientras que ahora hay escasez. Por lo tanto, es hora de pensar en un nuevo sistema de salud, dice Wouter Bos, presidente de la junta directiva de la aseguradora de salud Menzis. Sólo: eso lleva mucho tiempo. Así que mucho se necesita hacer mientras tanto.
Cuando Wouter Bos fue candidato por primera vez al PvdA, fue invitado en el programa de radio previo a las elecciones Uñas con Copas. Llevaba una nota con él que describía los puntos importantes que quería asegurarse de transmitir por radio. Nervioso, puso la nota sobre la mesa frente a él, después de lo cual el presentador Dolf Jansen la agarró y luego la leyó en voz alta.
Bos, con vaqueros y jersey, cuenta la anécdota entre risas en la sede de la aseguradora de salud Menzis, justo antes de que cierren las puertas a las 17.45 y todos deben haber abandonado el edificio. Hace tiempo que Bos dejó atrás los nervios de aquella época, todavía tiene una nota, pero no la mirará ni una sola vez durante la entrevista. El estado de la sanidad holandesa es claro para él.
Bos es presidente del consejo de administración de Menzis desde hace un año. Significaba volver a cuidar de él; entre 2014 y 2018 ya era el director del VUMC, el hospital académico que se fusionó con el AMC en el AmsterdamUMC.
En los cuatro años que estuvo fuera de la atención, sorprendentemente poco ha cambiado, dice Bos, mientras que los problemas son gigantescos y piden a gritos una solución rápida. Por lo tanto, Bos interviene de manera notablemente activa en el debate público, sobre todo para las aseguradoras de salud, que generalmente son bastante invisibles. Si cree que el periódico es una tontería sobre la atención médica, le enviará una carta al editor. Si tiene una idea para una entrevista, él mismo se la envía por correo electrónico a los periodistas.
¿Sientes tanta frustración e incomprensión sobre los problemas en el cuidado de la salud?
‘No hay frustración ni malentendidos, sino grandes preocupaciones. Una atención bien organizada y accesible es un gran activo en una sociedad civilizada. Si no lo gestionamos adecuadamente, las personas más vulnerables serán las primeras en sufrir. Si tienes dinero y boca grande, siempre encontrarás la atención que necesitas.
‘Tenemos un sistema en el que los jóvenes pagan por los viejos, los sanos por los enfermos, los ricos por los pobres. Si los costos se salen de control, esa solidaridad eventualmente se romperá.’
Aún así, las aseguradoras de salud quieren atraer a tantos clientes jóvenes y saludables como sea posible, porque ahí es donde ganan más.
Ese es el talón de Aquiles de este sistema. La idea siempre fue que a las aseguradoras de salud no les debería importar a quién contratas. Pero el sistema que tiene que indemnizar a las aseguradoras si tienen muchos enfermos crónicos como clientes no funciona bien. Si tiene muchas personas aseguradas con salud frágil, simplemente sale perdiendo. No debería ser así.
Son precisamente esos asegurados jóvenes y saludables los que cambian activamente de seguro de salud, prestando atención a una sola cosa: la prima más baja posible. El resultado: las aseguradoras solo se preocupan por reducir los costos y, por lo tanto, quieren pagar a los proveedores de atención médica las tarifas más bajas posibles.
‘El mercado de seguros de salud se está convirtiendo cada vez más en un mercado en el que se aplica lo siguiente: ¿quién puede ofrecer el precio más bajo? Esa nunca fue la intención. La idea era que las aseguradoras de salud también deberían ofrecer diferentes tipos de seguros en términos de calidad y accesibilidad. Eso casi ha desaparecido.
¿Algo como esto no funciona solo si hay algo para elegir? Cuando la oferta de cuidados supera la demanda de cuidados. Ese ya no es el caso.
“Ese es un desarrollo fundamental y subestimado. Los grandes informes que subyacen en nuestro sistema actual datan de las décadas de 1980 y 1990, épocas de abundancia. No había ningún problema de asequibilidad, ningún problema del mercado laboral. En tal situación, naturalmente tienes libertad de elección y competencia. Después de todo, todo esto es en beneficio de los pacientes.
‘Estamos 40 años después y ahora hay escasez en el mercado laboral y en términos de recursos financieros. Este sistema no está diseñado para eso. Este sistema está organizado para distribuir abundancia, no para distribuir escasez. Eso plantea nuevas preguntas a las aseguradoras, el gobierno y los proveedores de atención médica”.
O pide un nuevo sistema de salud.
Sí, tenemos que tener esa discusión. Las aseguradoras no deberían estar tan apretadas con esto y estar realmente preparadas para cuestionar todo, incluido su propio papel.
‘Al mismo tiempo: la atención médica es tan compleja que diseñar un nuevo sistema puede llevar fácilmente diez o veinte años. Eso no resolverá los problemas actuales. La población que envejece rápidamente y la escasez del mercado laboral chocan. No podemos comprar suficientes enfermeras de distrito porque no hay suficientes enfermeras de distrito. Tenemos una escasez de médicos generales en Twente que la gente está sufriendo. Nos va peor en cirugía oncológica que los países escandinavos, pero gastamos más en ella. Estas son todas las preguntas que no deberían tratarse primero en una larga discusión del sistema, pero que debemos resolver ahora.’
Bos encuentra «fascinante» que desde 2018, cuando dejó la atención médica, la escasez del mercado laboral se ha convertido, con mucho, en el mayor problema de atención médica en un corto período de tiempo. Incluso mayor que el aumento de los costos. El sector de la salud se dirige a una escasez de 130.000 empleados en 2030. Bos: ‘Esa gente no está aquí. Por lo tanto, debemos organizar la atención médica de tal manera que esos puestos de trabajo no sean necesarios. La solución debe estar en la prevención, la tecnología u otras formas de alojar a las personas mayores’.
Los administradores de atención médica dicen: tenemos tal escasez en el mercado laboral en parte porque las aseguradoras cobran tarifas tan bajas por nuestra atención que no podemos ofrecer a nuestros empleados trabajos atractivos.
‘Contratamos a todas las enfermeras del distrito que pueden ir a trabajar. Estamos tan preocupados como las propias organizaciones de atención médica si realmente hay suficientes personas que quieran hacer este trabajo.
“Pero también negociamos con los proveedores de atención médica sobre el precio y esa es una batalla complicada. Entiendo la demanda de un aumento sustancial de salario. Al mismo tiempo, tenemos que defender al ciudadano que tiene que pagar la prima’.
Usted aboga por más cooperación y menos competencia.
“Preferiría unirme a un gran consorcio con todos los proveedores de atención médica de una región donde somos la aseguradora más grande y decir: tenemos que brindar la mejor atención posible a estas personas.
Entonces, los intereses de un hospital individual o de una asociación de especialistas ya no serán el principio rector en la pregunta: ¿adónde va un paciente? No, solo miras el interés colectivo y cómo puedes darle mejor a esas personas la prevención y atención necesaria. Intenta unir los intereses del financiador y el proveedor en una sola organización.’
¿Así que vas a compartir el cuidado? ¿Qué haces en qué hospital? ¿Qué médico de cabecera todavía tiene un lugar?
‘Usted hace acuerdos con el médico general sobre cómo se hacen las referencias, con el cuidado de los ancianos sobre qué pacientes se llevan de los hospitales. El hecho de que una institución de cuidado de personas mayores ya no quiera cooperar con un determinado hospital ya no es relevante.
‘También puede ser que digas: tal vez en esa región ya no se necesite la atención de emergencia que está abierta las 24 horas, tal vez el fin de semana sea suficiente, o solo durante el día. O eso que dices: no es necesario operarse oncológicamente en dos o tres lugares de esta región, hagámoslo en un solo lugar’.
A partir de mañana diría yo.
«Espero que consigamos el espacio. Entramos en sociedades entre financiadores y proveedores, entre proveedores y entre aseguradores. Así que nos pondremos en contacto con la ACM (la Autoridad de Consumidores y Mercados, el regulador del cártel, edición) debe demostrar que beneficia a la asistencia sanitaria y que ACM no considera que todas esas colaboraciones forman un cartel. Me atrevo a escribir un buen informe sobre por qué ese no es el caso y por qué esto realmente mejora la atención médica.
‘Es aún más importante que las instituciones tengan que atreverse a hacerlo. Ya se probó en una de nuestras regiones hace algún tiempo. Pero cuando un hospital vio que iba a perder a ciertos pacientes, explotó de inmediato.’
Si la atención continúa en pie de igualdad, ¿cuáles son las consecuencias?
‘Entonces cojeamos de una crisis no planificada a una crisis no planificada. Durante mucho tiempo creí que la escasez de personal eventualmente obligaría al sector de la salud a tomar decisiones difíciles. Pero cuando veo lo que está sucediendo en el cuidado de la salud mental, me entusiasma menos esa idea.
‘Hay muchos psiquiatras que trabajan por cuenta propia que, como trabajadores por cuenta propia, ganan bien con una atención ligera en lugar de brindar una atención compleja en una institución. Las personas más vulnerables ahora son víctimas de esto.
‘Debido a que nos da miedo tomar decisiones, dejamos que ocurran las crisis y vemos quién las toma. También puedes optar por eso, pero luego pagas un alto precio.’
Es precisamente su tarea prevenir las crisis, ajustar la atención. Nuestro sistema de salud está diseñado de tal manera que son precisamente las aseguradoras de salud las que están a cargo.
‘Poco podemos hacer con los psiquiatras que trabajan por cuenta propia, porque tenemos una libre elección de médicos y también tenemos que reembolsar su atención. (Para su frustración, las aseguradoras de salud también están obligadas a reembolsar en gran medida la atención de los proveedores de atención con los que no tienen contrato, edición) Si queremos reembolsar a un proveedor un poco menos que al otro proveedor, esto se considera inmediatamente una infracción de la libre elección de médico. Esto inmediatamente pone en perspectiva hasta qué punto nosotros, como aseguradores de salud, podemos tomar el control.
‘Otra vulnerabilidad es que una aseguradora de salud no puede comprar sobre la base de la calidad. Hace unos años vimos que una aseguradora de salud (CZ, edición) solo quería comprar cirugía de cáncer de mama de hospitales que realizaban al menos sesenta operaciones por año. Posteriormente, surgió una gran discusión sobre si ahora se permite repentinamente a una aseguradora de salud determinar cuál es el estándar de calidad para la cirugía de cáncer de mama. Las aseguradoras de salud no quieren volver a experimentar algo así.
‘Entonces los estándares de calidad deben venir de los propios médicos especialistas. Sus asociaciones profesionales deben estar preparadas para decir: este es nuestro nivel de calidad. Si un departamento no logra eso, entonces debe detenerse con ese cuidado. Una discusión complicada, porque los colegios profesionales también defienden los intereses de sus afiliados, son sindicatos a medias. En ese caso, hay poco entusiasmo por elaborar estándares que impliquen que los colegas del hospital B ya no puedan hacer algo. Si esa es la situación, también es difícil decirle a las aseguradoras de salud: tomen el control’.
Entonces, ¿qué puedes hacer realmente?
Esa es una de las preguntas más apremiantes. La idea originalmente era que las aseguradoras de salud hicieran compras selectivas. Esa sería entonces una razón para que los asegurados elijan una aseguradora en particular. Pero la compra selectiva generalmente significa que no compras algo en algún lado. A los asegurados generalmente no les gusta eso, porque quieren poder ir a tantos lugares como sea posible.
‘Un hospital no debería, con razón, pensar en acordar un tratamiento diferente para los pacientes con cáncer para cada aseguradora. Quieren una ruta de atención para el paciente para cada condición.
“Entonces, la idea de que usted, como aseguradora de salud, puede ser distintivo en la forma en que compra la atención ha resultado ser una ilusión. Por lo tanto, esto refuerza la tendencia de que solo se trata de quién puede ofrecer la prima más baja. Y no creo que sea un desarrollo saludable.