Los médicos generales y los pacientes con antecedentes migratorios no occidentales a veces tienen dificultades para entenderse. Esto conduce a cientos de miles de derivaciones innecesarias a un hospital caro, cree firmemente el médico general Abeba Mulugetha. Se le ocurrió una solución sencilla, pero se quedó estancada en un estilo kafkiano.
«Abby, ¿no puedes echar un vistazo?» Pregunta simple, grandes consecuencias.
Una amiga de Abeba (Abby) Mulugheta conoce a una mujer eritrea que ha estado luchando contra problemas menstruales durante años y continúa luchando con su médico. Para frustración de ambos, no logran ningún progreso. Ese conocido piensa: Mulugheta es médica general de ascendencia eritrea, habla el idioma, conoce la cultura… nunca se sabe.
La consulta que sigue se convertirá en un momento eureka para Mulugheta y en una lucha frustrante con las instituciones sanitarias holandesas.
Mulugheta cuenta su historia mientras toma un té de menta en un café de La Haya. Nació en Leiderdorp como hija de un médico de cabecera. Cuando Eritrea se independizó de Etiopía a principios de la década de 1990, sus padres y su familia regresaron a su país de nacimiento. Mulugheta va allí a la escuela secundaria, hasta que regresa la guerra y la familia vuelve a huir a los Países Bajos. Empieza a estudiar IA, pero con toda la programación extraña los contactos sociales; ella está cambiando a la medicina.
Sobre el Autor
Michiel van der Geest prescribe de Volkskrant sobre atención médica: desde hospitales hasta médicos generales, desde atención para discapacitados hasta las grandes farmacéuticas, desde diferencias de salud hasta el riesgo de caídas.
Se convierte en médico general, se queda allí temporalmente, pero cuando el país se cierra el 16 de marzo de 2020, siente: soy médico, tengo que ayudar. Esa misma tarde trabaja en el puesto de emergencia de corona. Y así llega diciembre de 2021 y ese amigo pide ayuda.
¿Qué estaba pasando exactamente?
‘Esta mujer ya había ido al médico dieciocho veces en cuatro años quejándose de que tenía períodos diarios. El médico de cabecera había hecho todo lo indicado en las normas de atención: le recomendó empezar a tomar la píldora, le recetó otros medicamentos, nada ayudó. La mujer había ido tres veces al ginecólogo, pero allí tampoco había solución. Cuando vino a verme ya había incurrido en gastos sanitarios por valor de 4.200 euros.’
¿Podrías ayudarla?
“Cuando entró, inmediatamente se derrumbó. Ella sintió: por fin un médico que me comprende, por fin un médico a quien puedo contarle en mi propio idioma lo que está pasando. Ella me ve, me parezco a ella, al parecer necesitaba ese reconocimiento para crear un vínculo de confianza. Durante quince minutos sólo lágrimas, lágrimas, lágrimas.
“Entonces ella dijo, espera, tengo un calendario. Luego realizó un seguimiento de cuándo tuvo su período. Resultó que no tenía su período todos los días, sino de manera irregular. Ella nunca le había mostrado ese calendario al médico de cabecera ni al especialista médico.
‘Se puede decir: eso es estúpido. Pero debido a su nivel de estrés, ya no podía pensar con claridad cuando interactuaba con los médicos. El reflejo del paciente clásico que piensa: tal vez todavía sea relevante decir esto, pero no estaba ahí. Porque a mí el ruido desapareció, me dijo.’
¿Cómo explicas eso?
‘Los pacientes que no están familiarizados con la cultura sanitaria holandesa acuden al médico de cabecera y le cuentan su queja: tengo dolor de rodilla, tengo dolor de estómago. No dicen el contexto. Pero en la práctica general, tú no eres tu queja, eres tu contexto. Las investigaciones muestran que los médicos ignoran el contexto cuando hay problemas lingüísticos y culturales.
‘El contexto requiere una conversación, es una situación de toma y daca. Muchos pacientes con antecedentes no occidentales no ven la importancia de ese contexto. Vienen al médico con cierto prejuicio: no me tomarán en serio, no me escuchará, me mandará con paracetamol. Entonces no estás motivado para contarlo todo, para darlo todo. Si vienes reservado, no eres libre.
‘Pero como yo era médico y hablaba su idioma, esta mujer experimentó que podía ser quien era conmigo. Finalmente pudo formular su petición de ayuda.’
¿Y eso fue?
«Doctor, me temo que no podré tener hijos». Ante mí vi a una mujer regordeta. Lo sé: las mujeres eritreas normalmente no son nada regordetas. Lo estaba pasando mal desde que vivía en Holanda y había engordado treinta kilos. La animé a comer sano y hacer suficiente ejercicio. Eso fue bueno para sus sentimientos depresivos, la sacó de su aislamiento y volvió a poner en orden su equilibrio hormonal. Después de eso, nunca más tuvo que ir al médico”.
La conversación fue un “momento eureka” absoluto para Mulugheta, dice. Le mostró lo importante que puede ser una consulta en su propio idioma y con alguien del mismo origen cultural. Por el bienestar del paciente, pero también para evitar derivaciones innecesarias al hospital y consultas adicionales innecesarias con el médico de cabecera.
No es un lujo innecesario: los médicos generales holandeses realizan 14,6 millones de consultas al año con pacientes de origen migratorio no occidental. Mientras que los holandeses nativos hablan con su médico de cabecera una media de cinco veces al año, los pacientes de origen no occidental (alrededor de dos millones en los Países Bajos) lo hacen siete veces al año.
En muchas de estas conversaciones existe el peligro de que la atención no sea óptima, porque el idioma o la cultura son un obstáculo. Mulugetha está firmemente convencido de que esto provoca cientos de miles de derivaciones innecesarias a este costoso hospital. ‘Hemos realizado una encuesta entre más de trescientos médicos generales. La gran mayoría indicó que derivaron pacientes al médico especialista porque no se entendieron bien durante la consulta. Lo reconozco muy bien: trabajo como observador en Schilderswijk, en La Haya, y lo hago una media de cinco veces al día.’
La consulta con la mujer eritrea incita a Muguletha a actuar. En su red de médicos de cabecera busca médicos de cabecera holandeses con antecedentes no occidentales. ¿Quizás les gustaría acudir al rescate de vez en cuando si un colega tiene problemas? En dos semanas, ochenta médicos generales que hablan en conjunto treinta idiomas se comprometen a cooperar. Así nació AlloMedics, una red a la que los médicos generales pueden recurrir si sistemáticamente no pueden llegar a un acuerdo con un paciente en holandés o inglés.
¿Cómo explica ese entusiasmo?
‘Ninguno de los médicos de cabecera al que me acerqué rechazó mi solicitud, porque todos conocen el problema por ambas partes. Como médico general tienes pacientes con los que no sabes qué hacer. Entiendo bien a los eritreos, pero a los sirios y ucranianos muchas veces no. Todos estos médicos generales también tienen madres, tías y primas que también encuentran problemas en la asistencia sanitaria. Entonces hay una gran motivación para hacer algo al respecto.’
¿No pueden los médicos de cabecera contratar también a un intérprete?
‘Un intérprete transmite literalmente frases, pero una conversación es más que una secuencia de frases. Un intérprete está bien para quejas básicas como dolor en el dedo meñique, pero no si los problemas son psicosociales, entonces se necesitan las antenas de un médico. Puede poner las palabras de un paciente en un contexto médico.’
Muguletha construye un sistema de software y diseña un método de trabajo. Los médicos de cabecera que tengan problemas con sus pacientes pueden llamar a un colega de AlloMedics. En una conversación de una hora, él o ella traza la historia del paciente y sus problemas (médicos). Esto vuelve al médico de cabecera que lo remitió con consejos de tratamiento. El médico de cabecera original sigue siendo el médico principal.
Pacientes contentos, médicos generales contentos, sistema sanitario contento porque la solución está en la atención primaria (barata). Pero eso parece estar más allá de la estabilidad de las instituciones sanitarias.
Porque por muy accesible que sea, los médicos de cabecera que ayudan, por supuesto, deben cobrar. Para ello, Muguletha debe visitar la NZa, la Autoridad Sanitaria Holandesa, el líder del mercado sanitario holandés responsable de los pagos.
Un concepto interesante, dice NZa, pero primero debemos estar seguros de que se trata de una atención que se ajusta al seguro básico. Y de eso se trata el Instituto de Salud. Esto queda claro sorprendentemente rápidamente: la atención de Allomedics es «la atención que suelen brindar los médicos generales». Compárese, escribe el Instituto de Salud, con el despliegue de especialistas en medicina geriátrica o de médicos para discapacitados mentales en atención primaria: si un médico general no puede resolver pacientes específicos y vulnerables, puede derivarlos a estos colegas más especializados. .
Atención reembolsada, es decir. Pero entonces surgen las preguntas: ¿cómo y cuánto? Los geriátricos y los médicos de discapacitados mentales reciben 180 euros por una consulta de una hora. Mulugheta también quiere eso, pero eso no sucederá, dice la NZa. Luego tienen que crear un nuevo ‘título de pago’ y quieren reducir los títulos de pago.
Así, a Mulugheta se le puede facturar una consulta normal («máximo 22,03 euros», resopla indignada) o una «consulta visual». O debe llegar a acuerdos de colaboración con todas las aseguradoras de salud y más de 100 grupos de atención médica.
Pero de las aseguradoras de salud, sólo Menzis apoya por el momento el plan de Mulugheta. El resto, según el dictamen del Zorgverzekeraars Nederland solicitado por la NZa, preferiría primero «un experimento, para poder determinar a partir de los resultados del mismo si es apropiado realizar una actuación regular en un momento posterior». Es absurdo, dice Mulugheta, ¿no en vano el Instituto de Salud afirma que ofrece atención médica generalizada de forma regular?
¿Y ahora?
‘Ahora soy dos toneladas más ligero. Desde abril dejamos de brindar consultas a través de AlloMedics. No es posible pagar de esta manera. El D66 ha planteado preguntas parlamentarias y esperemos que de ello se deduzca algo.’
¿Cree que este difícil proceso se debe en parte a que su atención se centra en pacientes holandeses con antecedentes migratorios no occidentales?
‘Esta atención adicional ya existe para los pacientes holandeses vulnerables. De repente pudieron obtener un certificado de pago del geriátrico y del médico para discapacitados mentales. ¿Por qué no hacer que la atención sea accesible para este grupo vulnerable que actualmente no recibe la atención adecuada?
‘¿Por qué la voluntad de marcar la diferencia no es una prioridad en una sociedad tan diversa como la nuestra, donde los pacientes y los médicos se enfrentan a estos problemas todos los días? Ahí es donde reside mi confusión.’
Un año después de la consulta con la mujer eritrea, Mulugheta volvió a encontrarse con ella. En compañía de un bebé que vomita.