Hay un paciente que la neuróloga Jeannette Hofmeijer siempre recordará, un paciente que por lo vivido resume la importancia de su trabajo de investigación. El hombre tenía sólo 52 años cuando sufrió un paro cardíaco y fue reanimado. Terminó en coma en cuidados intensivos, donde tuvo que ser ventilado artificialmente. La falta de oxígeno había alterado sus funciones cerebrales.
‘Siempre había sido deportista, emprendedor y le encantaba viajar. Él y su esposa no tuvieron hijos por elección propia, porque amaban su libertad. Hablamos con ella diariamente sobre su situación médica. Habíamos diagnosticado un daño cerebral grave pero no podíamos ofrecer certeza sobre el pronóstico. Le explicamos que la posibilidad de sufrir un daño cerebral grave y permanente era alta y la posibilidad de una buena recuperación era pequeña. A partir de esas conversaciones decidimos juntos continuar el tratamiento, esperábamos esa pequeña posibilidad.’
Después de tres meses pudo volver a respirar de forma independiente y un mes después fue trasladado a una residencia de ancianos. Hofmeijer mantiene contacto con su esposa desde hace diez años. ‘Nunca volvió a ser el mismo y nunca volvió a casa. Depende completamente de los demás. Sus facultades mentales en particular se ven afectadas. Reconoce a su esposa, pero no hay ningún contacto real. A menudo parece ansioso, no puede mantener una conversación ni salir de su habitación por sí solo. Según su esposa, él no lo quería así. Se pregunta si en aquel momento no habría sido mejor interrumpir el tratamiento para prolongar la vida en cuidados intensivos.’
Sobre el Autor
Ellen de Visser es editora médica en la oficina editorial científica de de Volkskrant y autor de best sellers ese pacienteen el que los profesionales sanitarios hablan de un paciente que cambió su visión de la profesión.
La historia deja claro que una pregunta es crucial para sus pacientes: ¿cuáles son las posibilidades de recuperación? La respuesta es decisiva para tomar decisiones de tratamiento y esencial para la comunicación con la familia. Un pronóstico incierto puede tener consecuencias para toda la vida. Pero hasta hace poco, a los neurólogos les resultaba difícil responder esa pregunta. Gracias a la investigación de Hofmeijer y sus colegas, esto ha cambiado. Sus hallazgos han llevado recientemente a ajustes en las directrices internacionales. A partir de ahora, los médicos podrán seleccionar mejor qué pacientes todavía tienen posibilidades de recuperarse, explica, y tratar a ese grupo de manera óptima.
A Hofmeijer le fascina lo que sucede en el cerebro de sus pacientes después de un paro cardíaco. Cuando llegan a la UCI del hospital Rijnstate de Arnhem, a menudo todavía están inconscientes. Debido a que sus corazones dejaron de latir, el suministro de sangre a sus cabezas se interrumpió temporalmente. Entonces comienza su trabajo: como neuróloga vascular se especializa en las consecuencias de la falta de oxígeno en el cerebro.
En los Países Bajos, aproximadamente cinco mil pacientes terminan cada año en el hospital después de una reanimación exitosa. Ese número está aumentando ahora que cada vez más personas pueden realizar RCP y hay desfibriladores instalados en muchos lugares públicos.
El año pasado, Hofmeijer fue nombrado profesor de neurofisiología traslacional. La mitad de la semana está al lado de la cama de los pacientes, los otros días realiza investigaciones en la Universidad de Twente. Lo que ve en la UCI lo puede investigar en el laboratorio y viceversa: puede probar resultados de investigación prometedores con bastante rapidez en la práctica. Su baza es un método de medición «sencillo y elegante»: un EEG, un vídeo que mide la actividad cerebral con electrodos colocados en la cabeza del paciente.
¿Qué pasa en tu cabeza cuando tu corazón se detiene?
‘El cerebro constituye sólo el 2 por ciento de nuestro peso corporal, pero requiere el 20 por ciento de la cantidad de oxígeno y combustible de nuestro cuerpo para funcionar. Si su corazón se detiene, el suministro de oxígeno se detiene y solo pasan de 10 a 30 segundos antes de que el cerebro deje de funcionar. Lo sabemos porque a veces hacemos películas cerebrales de pacientes en la UCI que accidentalmente sufren un paro cardíaco. Luego vemos que la línea en un vídeo de este tipo se aplana muy rápidamente.
«La idea común era que las células cerebrales se hinchan y descomponen inmediatamente cuando hay falta de oxígeno. Hemos descubierto en el laboratorio que inicialmente sucede algo diferente después de un paro cardíaco. Lo primero que se altera es la comunicación entre las células, el proceso por el cual las células cerebrales secretan sustancias químicas que transmiten señales a las células vecinas.’
¿Cómo descubriste eso?
‘En Twente trabajo con mis colegas que están desarrollando minicerebros. Redujimos temporalmente el suministro de oxígeno. Vimos que la interacción entre las células cambió primero.
«Si el suministro de oxígeno se restablece a tiempo, se puede reiniciar la comunicación entre las células. Si eso no sucede dentro de 12 a 24 horas, es una mala señal. Entonces las células cerebrales comienzan a marchitarse. Compárelo con las personas que se sienten solas sin contacto con los demás.’
¿En qué beneficia este conocimiento a los pacientes en la UCI?
‘La mitad de los pacientes recuperan el conocimiento después de un paro cardíaco y, a menudo, se recuperan tan bien que pueden regresar a casa. Algunos de ellos tienen trastornos cognitivos. En la otra mitad, el daño cerebral es tan grave que ya no es posible una recuperación adecuada de la conciencia.
‘Es muy importante que podamos ofrecer un pronóstico fiable, preferiblemente en los primeros días. Si está claro que un paciente nunca recuperará la conciencia, hablamos con la familia. Después de la consulta, normalmente suspendemos el tratamiento para prolongar la vida. Después de suspender la ventilación, un paciente muere por causas naturales.
‘Hasta hace poco, los neurólogos sólo podían determinar el pronóstico en el 20 por ciento de todos los pacientes. Hicimos esto principalmente aplicando estímulos eléctricos a sus muñecas y midiendo si esas señales llegaban al cerebro. Pero con ese método no siempre eliminamos a los pacientes con un mal resultado.
«Si no está seguro de que el pronóstico sea malo, no puede simplemente suspender el tratamiento. Como resultado, las funciones vitales del cuerpo, como la presión arterial y la respiración, finalmente se reanudan después de unas semanas, mientras los pacientes permanecen en coma. Una muerte natural entonces se vuelve más difícil porque respiran de forma independiente y por lo tanto continúan viviendo si se detiene la ventilación. Sabemos por investigaciones que la mayoría de las personas no consideran deseable que las mantengan con vida si no existe ninguna posibilidad de recuperar la conciencia.
‘Hace más de diez años, por iniciativa del neurólogo y profesor Michel van Putten, empezamos a investigar si podíamos utilizar el EEG para determinar el pronóstico de los pacientes. Seguimos a unos 850 pacientes de cinco hospitales después de un paro cardíaco durante un año. Esa investigación dejó en claro que el EEG proporciona indicaciones importantes sobre las posibilidades de recuperación en las primeras 24 horas después de la reanimación. Con este nuevo método de medición podemos hacer un pronóstico para entre el 50 y el 60 por ciento de los pacientes.
«Este método de medición con EEG se ha adoptado en todo el mundo y ahora forma parte de las directrices de neurólogos e intensivistas».
Ella muestra imágenes de EEG, los picos y valles en los videos reflejan la actividad eléctrica en el cerebro, es una representación de la comunicación entre las células. Un EEG normal, señala, muestra ondas continuas e irregulares. ‘El cerebro está formado por grupos de células cerebrales que se comunican continuamente entre sí. Es como poner un estetoscopio en un edificio de apartamentos donde todos hablan entre sí. Entonces oyes un alboroto.
Si un paciente se recupera bien después de un paro cardíaco, la línea plana en la película cerebral vuelve a la vida en 24 horas. Con un pronóstico desfavorable, el ritmo cerebral se ve muy diferente: la línea permanece plana durante más tiempo y luego pueden aparecer picos altos.
Sin embargo, incluso con el método EEG, todavía hay pacientes para quienes persiste la incertidumbre sobre el pronóstico. Para ese grupo, afirma Hofmeijer, hay que buscar otros métodos de medición.
¿Un escáner cerebral no es concluyente?
Muestra el ejemplo de la resonancia magnética de un paciente joven. ‘No vemos ninguna desviación de eso. Sin embargo, este paciente estaba en coma después de un paro cardíaco, con una actividad cerebral gravemente alterada. En pacientes con mal pronóstico, la resonancia magnética apenas muestra anomalías en la mitad de los casos.’
‘Ahora estamos realizando investigaciones con técnicas avanzadas de resonancia magnética. Por ejemplo, hemos realizado una resonancia magnética funcional (fMRI) de casi un centenar de pacientes en coma, una exploración que muestra si las áreas del cerebro se comunican entre sí. Al realizar un seguimiento posterior de los pacientes, intentamos descubrir si dicha exploración puede ayudar con el pronóstico. Los primeros resultados son prometedores.
«Sólo deberíamos realizar este tipo de resonancias magnéticas en pacientes con un pronóstico incierto. Porque es difícil realizar una resonancia magnética a los pacientes en la UCI. Tienen que entrar en el escáner con el ventilador y todas las bombas de medicamentos y, como una resonancia magnética es un imán muy fuerte, se necesita equipo especial para ello. Además, si los pacientes no están estables, este procedimiento no está exento de riesgos.’
¿Existen tratamientos disponibles que puedan mejorar las funciones cerebrales?
«Durante mucho tiempo, la piedra angular del tratamiento fue enfriarse y administrarse pastillas para dormir. De esta forma calmamos el cerebro. Está en consonancia con nuestra creencia general: algo que está dañado se beneficia del descanso. Sólo que faltan pruebas de ello.
«Hemos visto en nuestros minicerebros cultivados que la actividad cerebral se calma automáticamente después de un paro cardíaco, como consecuencia de la escasez de oxígeno. Si luego dábamos descanso adicional a las células cerebrales dañadas, esto no siempre tenía éxito y, de hecho, podía dificultar la recuperación.
‘Eso nos motivó a intentar lo contrario: estimular la actividad cerebral. Después de todo, es muy importante que las células cerebrales sigan recibiendo señales de otras células. En nuestros minicerebros, todas las formas de estimulación, ya sea con luz, electrodos o medicamentos, parecían conducir a una mejor recuperación.
‘Ahora también hemos probado uno de los medicamentos estimulantes en pacientes. Le administramos el medicamento grelina, una hormona propia del cuerpo que estimula levemente el cerebro, a 160 pacientes en tres UCI. Los resultados se publicarán en breve. También estamos preparando experimentos con estimulación cerebral magnética en pacientes que caen en coma tras un paro cardíaco.
«Cada vez está más claro que el mejor tratamiento puede variar según el paciente. Y el EEG también es una herramienta allí. Es probable que las ayudas para refrescarse y dormir ayuden a los pacientes con actividad cerebral excesiva o desinhibida. Si hay muy poca actividad cerebral, probablemente tendremos que estimular el cerebro inmediatamente después de ingresar al hospital en lugar de calmarlo.’
Si estimular el cerebro realmente puede promover la recuperación, ¿qué grupo se beneficiará? ¿Los pacientes que ahora no tienen posibilidades o los pacientes que ya se están recuperando?
‘Creo que el pronóstico de ambos grupos puede mejorar, pero los nuevos tratamientos afectarán principalmente al grupo de supervivientes. Nuestra expectativa es que la estimulación cerebral pueda reducir los síntomas residuales.’
Volvamos a ese paciente que siempre ha estado contigo. ¿Cuál es su respuesta a la pregunta de su esposa sobre si hubiera sido mejor si hubiera dejado de tratar a su marido?
‘No tengo una respuesta clara a esa pregunta. Incluso si podemos predecir con precisión el grado de recuperación, no siempre podemos determinar si esa recuperación es útil para el paciente. Se trata de calidad de vida, eso es personal».