Yakın zamanda Kerala’da aşı kaynaklı çocuk felci virüsüne (VDPV) yakalandıktan sonra Şiddetli Kombine Bağışıklık Yetmezliğinden (SCID) ölen bir çocuk vakasıyla birlikte, özellikle bağışıklık sistemi baskılanmış bireylerde çocuk felci aşısının güvenliği ve yönetimi hakkında sorular ortaya çıkıyor. Oral çocuk felci aşısı (OPV) suşundaki mutasyonlardan ortaya çıkan VDPV, vahşi çocuk felci virüsüyle karşılaştırıldığında benzersiz zorluklar ortaya çıkarmaktadır.
Vaka, yüksek aşılama oranlarının sürdürülmesinin ve özellikle OPV kullanan ülkelerde bağışıklık yetersizlikleri açısından yenidoğan taramasının uygulanmasının önemini vurguladı.
Sri Madhusudan Sai Tıbbi Bilimler ve Araştırma Enstitüsü Pediatri Bölümü Profesörü ve Başkanı Dr. PJ Harsha ve Narayana Hastanesi (Gurugram) İç Hastalıkları Kıdemli Danışmanı Dr. Pankaj Verma ile konuştuk ve bu kişiler hastalığın mevcut durumu hakkında fikir verdi. aşı güvenliği, önleyici tedbirler ve antiviral tedavilerdeki son gelişmeler.
Aşıdan türetilen çocuk felci virüsü (VDPV) nedir ve vahşi çocuk felci virüsünden farkı nedir?
Doktor PJ Harsha: Vahşi çocuk felci virüsü, potansiyel olarak ciddi ve felç edici bir hastalık olan çocuk felcine neden olan doğal olarak oluşan bir virüstür. Üç serotipte bulunur (tip 1, 2 ve 3).
Öte yandan aşıdan türetilen çocuk felci virüsü (VDPV), oral çocuk felci aşısının (OPV) içerdiği zayıflatılmış canlı çocuk felci virüsünden kaynaklanır. OPV, vahşi çocuk felci virüslerinin dünya çapında yok edilmesinde kritik bir rol oynayan güvenli ve etkili bir aşı olmasına rağmen, nadir durumlarda zayıflamış virüs daha öldürücü bir forma dönüşebilir. Bu, bağışıklık sistemi yetersiz olan popülasyonlarda uzun bir süre boyunca dolaştığında veya bağışıklık sistemi zayıf olan bir bireyde çoğaldığında potansiyel olarak hastalığa ve felce yol açtığında meydana gelir.
VDPV’ler üç türe ayrılır:
Dolaşımdaki VDPV’ler (cVDPV’ler): Bunlar, OPV kapsamının düşük olduğu bölgelerdeki salgınlardan kaynaklanır.
İmmün yetmezlik ile ilişkili VDPV’ler (iVDPV’ler): Bunlar, birincil immün yetmezliği olan kişilerde ortaya çıkar.
Belirsiz VDPV’ler (aVDPV’ler): Bunlar ilk iki kategoriden herhangi birinde sınıflandırılamaz.
OPV tipik olarak ağızdan damla şeklinde uygulanır ve bağırsakta bağışıklığı tetikleyerek çalışır, bu da virüsün yayılmasını durdurmaya yardımcı olur. Bununla birlikte, VDPV’ler, yetersiz aşılama kapsamının zayıflamış virüsün, bağışıklığı yetersiz popülasyonlar arasında yayılmasına izin verdiği durumlarda ortaya çıkar.
VDPV’nin bağışıklık yetersizliği olan bir çocuktan sağlıklı babasına nasıl bulaştığını açıklayabilir misiniz? (Kerala’dan bildirilen yeni bir vaka) Bu tür bulaşma ne kadar yaygındır?
Doktor PJ Harsha: İmmün yetmezlik ile ilişkili aşıdan türetilen poliovirüsler (iVDPV’ler), birincil immün yetmezliği (PID) olan bireylerde ortaya çıkan nadir bir VDPV formudur. Bağışıklık sistemi normal olan çoğu insan (bağışıklık sistemi yeterli kişiler) aşı virüsünü sınırlı bir süre için salgılarken, bağışıklık yetersizliği olan kişiler ağızdan çocuk felci aşısı (OPV) aldıktan sonra virüsü bağırsaklarından temizleyemeyebilirler. Sonuç olarak virüs bağırsaklarda uzun bir süre çoğalabilir ve bu da iVDPV’lerin atılmasına yol açabilir.
Kerala’nın Mallapuram bölgesinde yakın zamanda meydana gelen bir vakada, şiddetli bağışıklık yetersizliği bozukluğu olan yedi aylık bir erkek çocuk, rutin aşılamanın bir parçası olarak OPV’yi aldı. Bağışıklık tepkisinin bozulması nedeniyle çocuk, sağlıklı bireylerde genellikle altı ila sekiz hafta içinde düzelen aşı virüsü enfeksiyonunu temizleyemedi. Bunun yerine virüsü uzun bir süre boyunca dışarı atmaya devam etti. Virüs daha sonra babasına, özellikle yakın temaslılar arasında en yaygın çocuk felci bulaşma şekli olan fekal-oral yolla bulaştı.
Bu olayda, toplumdaki çocuk felci bağışıklığını değerlendirmek ve herhangi bir Akut Sarkık Felç vakasını araştırmak için 48 saat içinde epidemiyolojik bir araştırma başlatıldı. Neyse ki yalnızca çocuk ve babasının iVDPV tipi testi pozitif çıktı, toplumdaki diğer kişilerin testleri ise negatif çıktı.
Kerala’daki çocuğun Şiddetli Kombine Bağışıklık Yetmezliğine (SCID) yenik düştüğü göz önüne alındığında, ağızdan çocuk felci aşısının (OPV) kullanıldığı ülkelerde bağışıklık yetersizlikleri için yenidoğan taramasının uygulanması ne kadar kritiktir?
Doktor PJ Harsha: Şiddetli Kombine İmmün Yetmezlik (SCID), her 100.000 bebekten 1-3’ünü etkileyen nadir bir durumdur. SCID’li bebeklerin bağışıklık sistemleri ciddi şekilde zayıflamış ve bu da onları enfeksiyonlara karşı oldukça duyarlı hale getirmiştir. SCID için yenidoğan taraması, yaşamın ilk birkaç gününde diğer durumlar için rutin taramaların yanı sıra yapılabilir. Bu tarama, diğer testler için toplanan aynı kurutulmuş kan lekelerini kullanarak bir T hücresi işaretçisinin seviyelerini ölçer. Bu belirtecin düşük seviyelerine sahip yenidoğanlar SCID açısından daha yüksek risk altındadır, ancak tanının doğrulanması için daha fazla test yapılması gerekmektedir. Tarama yapılmazsa, SCID’ye semptomlar ortaya çıktıktan sonra yedi ay veya daha uzun bir süre boyunca teşhis konulamayabilir ve bazı vakalar hiçbir zaman tanımlanamayabilir. Erken tarama, semptomlar gelişmeden önce tanı ve tedaviye olanak sağlar.
Şu anda, SCID taraması pek çok ülkede rutin yenidoğan taramasının bir parçası değildir çünkü bu durum nadirdir. Bununla birlikte, SCID’li bir çocuğun OPV aldıktan sonra hayatını kaybettiği Kerala’daki son vaka, erken teşhisin önemini vurgulamaktadır.
2022’de, ICMR-Ulusal Viroloji Enstitüsü, Mumbai ve ICMR-Ulusal İmmünohematoloji Enstitüsü tarafından Dünya Sağlık Örgütü ile işbirliği içinde yapılan bir çalışma iki aşamada gerçekleştirildi. Ülke genelinde çocuk felci ve çocuk felci dışı enterovirüs atılımı açısından taranan Doğuştan Bağışıklık Hatası (IEI) olan 157 çocuktan, Kerala, Malappuram’dan iki doz OPV alan bir çocuğun pozitif olduğu bulundu. Derhal epidemiyolojik bir araştırma başlatıldı ve yalnızca çocuk ve babasının iVDPV pozitif olduğu tespit edildi. Dünya çapında sağlıklı yetişkinlere iVDPV bulaşmasına ilişkin çok az sayıda rapor bulunmaktadır.
IEI sürveyansının genişletilmesi, iVDPV atılımının erken tespitini ve takibini kolaylaştırarak yayılma riskini azaltabilir. Bununla birlikte, SCID ve diğer bağışıklık yetersizliği bozukluğu taramalarının tüm nüfus için uygulanmasının maliyeti, hedeflenen IEI sürveyansına kıyasla önemli ölçüde daha yüksek olacaktır.
Özellikle bağışıklık yetersizliği olan bireylerin bulunduğu hanelerde VDPV’nin yayılmasını önlemek için ne gibi önlemler alınabilir?
Doktor Pankaj Verma: Aşı kaynaklı çocuk felci virüsünün (VDPV) özellikle bağışıklık yetersizliği olan kişilerin bulunduğu evlerde yayılmasını önlemede aşıların kritik önemini vurguluyorum. Her şeyden önce, etkisizleştirilmiş çocuk felci aşısı (IPV) ile tam bağışıklamanın sağlanması, VDPV bulaşma riskini önemli ölçüde azalttığı için hayati önem taşımaktadır. Hijyen de çok önemli bir rol oynuyor; sıkı el yıkama uygulamaları, gıdaların güvenli şekilde işlenmesi ve uygun sanitasyon, virüsün kontamine yüzeyler veya gıdalar aracılığıyla yayılmasını önleyebilir. Bağışıklık sistemi zayıf üyelerin bulunduğu hanelerde, yakın zamanda ağızdan çocuk felci aşısı (OPV) almış kişilerle temasın sınırlandırılması önemlidir çünkü bu kişiler virüsü yayabilirler. Düzenli sağlık kontrolleri ve herhangi bir semptomun derhal raporlanması da çok önemlidir.”
Çocuk felci virüsüne yönelik antiviral tedavilerdeki mevcut gelişmeler nelerdir ve bunlar, özellikle bağışıklık yetersizliği olan hastalarda iVDPV vakalarının yönetimini nasıl etkileyebilir?
Doktor PJ Harsha: Küresel Çocuk Felcini Yok Etme Girişimi’ne (GPEI) göre, çocuk felci antiviral ilaçlarının kullanılabileceği üç ana senaryo vardır:
Poliovirüs Salgılayan İmmün Yetmezliği Olan Bireylerin Tedavisi
Maruz Kalan Bireyler için Önleyici Tedavi: Bu, laboratuarda istemsiz maruz kalma veya başka yollarla çocuk felci virüsüne maruz kalmış olabilecek kişileri içerir.
CVDPV Salgınlarına Maruz Kalan Topluluklarda Kullanım: Eradikasyon sonrası dönemde antiviral ilaçlar, dolaşımdaki aşıdan türetilmiş çocuk felci virüsü (cVDPV) salgınlarını yönetmek için etkisizleştirilmiş çocuk felci aşılarıyla (IPV) birlikte kullanılabilir.
2006 yılında Çocuk Felci Virüsü Antiviral Girişimi, ağızdan çocuk felci aşısı (OPV) alan bağışıklık yetersizliği olan bireylerde çocuk felci virüsünün yayılmasını önleyebilecek, azaltabilecek veya durdurabilecek güvenli ve etkili antiviral ilaçları belirlemek amacıyla kuruldu. Kapsid inhibitörleri ve proteaz inhibitörleri dahil olmak üzere çeşitli ilaç adayları değerlendirildi.
Pocapavir (V-073) lider aday olarak ortaya çıktı. Yetişkinlerde yapılan klinik testlerden geçmiş olup tedavinin güvenli olduğu ve virüsün temizlenmesini önemli ölçüde hızlandırdığı gösterilmiştir. Ancak klinik izolasyon tesisinde yapılan denemeler sırasında ilaca karşı direncin ortaya çıkması ve virüs bulaşmasının devam etmesi gibi sorunlar gözlemlendi.
Bu zorlukların üstesinden gelmek için Poliovirüs Antiviral Girişimi şu anda Pocapavir ve başka bir ilaç adayı olan V-7404’ü içeren bir kombinasyon terapisi geliştiriyor. V-7404, direnç gelişme olasılığını azaltmayı amaçlayan farklı bir mekanizma (proteaz inhibisyonu) aracılığıyla çalışır.
iVDPV’nin sağlıklı insanlara bulaşmasının nadir olduğu göz önüne alındığında, halk sağlığı kılavuzları, özellikle bağışıklık sistemi baskılanmış bireylerin bulunduğu hanelerde benzer vakaları önlemek için nasıl uyum sağlamalıdır?
Doktor Pankaj Verma: iVDPV’nin (bağışıklık yetersizliği ile ilişkili aşıdan türetilmiş çocuk felci virüsü) sağlıklı bireylere bulaşması son derece nadir olmakla birlikte, halk sağlığı kılavuzlarının potansiyel riskleri ortadan kaldıracak şekilde geliştirilmesi gerektiğini vurgulamak önemlidir. Bağışıklık sistemi baskılanmış bireylerin daha savunmasız olduğu göz önüne alındığında, bu tür üyelerin bulunduğu hanelerin hedefe yönelik rehberlik alması gerekir. Bu, canlı zayıflatılmış aşılarla ilişkili potansiyel riskler hakkında farkındalığın artırılmasını, evdeki tüm temaslıların zamanında ve eksiksiz aşılanmasını sağlamayı ve uygun olduğunda alternatif aşı seçeneklerinin değerlendirilmesini içerebilir. Halk sağlığı protokolleri, bilinen bağışıklık yetersizliği vakalarının olduğu topluluklarda artan gözetimin yanı sıra, ağızdan çocuk felci aşılarını uygulamadan önce bağışıklık yetersizliği için düzenli taramayı da içermelidir. Önleme, hem bireysel hem de kamu sağlığının korunmasında en etkili aracımız olmayı sürdürüyor.
Bu vakanın Hindistan gibi ağızdan çocuk felci aşılarına güvenen ülkeler açısından sonuçları nelerdir?
Doktor PJ Harsha: Hindistan’da Oral Çocuk Felci Aşısının (OPV) kullanımı, özellikle aşının tip 2 bileşeni nedeniyle Aşıdan Türetilmiş Çocuk Felci Virüsü (VDPV) riskini taşımaktadır. Bu riski kabul eden Küresel Çocuk Felcini Ortadan Kaldırma ve Oyun Sonu Stratejik Planı 2013-2018, tip 2 bileşeninden başlayarak OPV’nin aşamalı olarak durdurulmasını ve öldürülmüş bir aşı olan İnaktif Çocuk Felci Virüsü Aşısının (IPV) kullanıma sunulmasını tavsiye etti. Hindistan, diğer Güneydoğu Asya ülkeleriyle birlikte bu geçişe çoktan başladı.
Üç değerlikli OPV’den (tOPV) iki değerlikli OPV’ye (bOPV) geçişin, çocuk felci virüsü tip 2’ye karşı bağışıklığı azaltacağı ve potansiyel olarak geçiş sonrası yeni dolaşımdaki VDPV (cVDPV) tip 2 salgınları riskini artıracağı bekleniyordu. Bu riski azaltmak için Hindistan’ın halihazırda başlattığı IPV’nin uygulamaya konması önerildi. Ek olarak, tüm tip 2 çocuk felci virüsü materyallerinin veya potansiyel olarak bulaşıcı materyallerin DSÖ’nün Küresel Eylem Planı III’e göre imha edilmesi veya muhafaza altına alınması tavsiye edildi.
Bununla birlikte, IPV üretiminin ölçeğinin arttırılmasındaki zorluklar nedeniyle IPV tedarikinde küresel kısıtlamalar olmuştur. Hindistan, tedarik açığını gidermek için Nisan 2016’da, Dünya Sağlık Örgütü’nün önerdiği gibi tek bir tam doz yerine intradermal olarak iki fraksiyonel IPV dozu uygulayan alternatif bir aşılama programını benimsedi.
